برای پزشکان

آمنیوسنتز یک روش تشخیصی پیش از تولد است که طی آن مقدار کمی از مایع آمنیوتیک کشیده می‌شود و غالباً برای بررسی اختلالات کروموزومی به آزمایشگاه ژنتیک ارسال می گردد.

اندیکاسیون‌ها
۱) سن بالاتر از ۳۵ سال مادر در زمان زایمان
۲) سطح غیر طبیعی مارکرهای بیوشیمیایی در تست‌های غربالگری
۳) وجود یافته‌های غیر طبیعی در سونوگرافی
۴) خطر تولد نوزاد مبتلاء به بیماری‌های ژنتیکی قابل تشخیص نظیر تالاسمی، دیستروفی عضلانی دوشن، فیبروز کیستیک و…
۵) وجود سابقۀ نقص لولۀ عصبی در بارداری‌های قبلی
۶) وجود سابقۀ اختلالات کروموزومی در بارداری‌های قبلی
۷) والدین حامل جابجایی کروموزومی یا هر ناهنجاری کروموزومی دیگر

به طور معمول هدف از انجام آمنیوسنتز، بررسی وجود اختلالات کروموزومی در جنین است؛ اما علاوه بر ناهنجاری‌های کروموزومی، تشخیص اختلالات تک‌ژنی نیز با آمنیوسنتز امکان‌پذیر است. در این موارد لازم است پیش از بارداری وضعیت ناقلی والدین و نوع جهش مشخص شده باشد.

از کاربردهای دیگر آمنیوسنتز می‌توان به تشخیص نقائص لولۀ عصبی، پیش‌بینی وضعیت تکامل ریه، تشخیص عفونت‌های جنینی و یا وجود ناسازگاری Rh اشاره کرد.

زمان مناسب برای انجام آمنیوسنتز
بهترین زمان انجام آمنیوسنتز هفتۀ ۱۴ تا ۲۰ بارداری است؛ ولی در صورت لزوم پس از این زمان نیز انجام آن امکان‌پذیر است. با این‌حال چون هدف اصلی از انجام آمنیوسنتز کمک به‌ والدین برای تصمیم‌گیری دربارۀ سقط جنین مبتلا به ناهنجاری است و نیز با توجه به اینکه مجوز ختم بارداری تنها برای بارداری‌های کمتر از ۱۹ هفته صادر می‌گردد، لذا توصیه می‌شود که پیش از پایان هفتۀ شانزدهم نسبت به انجام آن اقدام ‌شود.

تهیۀ کاریوتایپ مایع آمنیوتیک
در بخش سیتوژنتیک ابتدا سلول‌های جنینی به محیط کشت غنی از مواد غذایی، ویتامین‌های لازم و مواد محرک رشد سلولی تلقیح و برای تکثیر به انکوباتور منتقل می‌شوند. رشد سلول‌ها معمولاً حدود ۱۰-۷ روز به طول می‌انجامد. سپس این رشد در مرحله‌ای از چرخۀ سلولی که در آن کروموزوم‌ها کشیده و قابل مطالعه هستند (متافاز)، متوقف می‌شود و نمونه وارد مراحل لام‌گیری، رنگ‌آمیزی و آنالیز می‌گردد. آنالیز توسط آنالیزورهای حرفه‌ای انجام و جواب در چند مرحله بازبینی شده و سپس به عنوان جواب نهایی ارائه می‌گردد. برای اطمینان از حصول نتیجۀ دقیق، تمام مراحل فوق به طور موازی در دو کشت مجزا انجام می‌گیرد.
آلودگی نمونه با خون یا سلول‌های مادری می‌تواند باعث اختلال در انجام آزمایش و نیاز به تکرار نمونه‌گیری شود.

کاریوتایپ امکان تشخیص ناهنجاری‌های تعدادی و ساختاری را در کلیۀ کروموزوم‌ها فراهم می‌سازد؛ اما از آنجا که حصول نتیجۀ آن زمان‌بر است، تکنیک جدیدی تحت عنوان فلورسنت کمّی PCR، به خانواده‌هایی که به هر دلیل مایلند زودتر از نتیجۀ آزمایش مطلع شوند، توصیه می‌شود.

QF-PCR
این تکنیک برای تشخیص سریع آنوپلوئیدی‌های کروموزومی شایع (کروموزوم های ۱۳، ۱۸، ۲۱، X و Y) به کار می‌رود.
از جمله مهم‌ترین مزایای این روش می‌توان به امکان جوابدهی در زمانی کوتاه اشاره کرد. این امکان برای والدینی که دچار اضطراب و نگرانی هستند، بسیار مهم است. همچنین در مواردی که انجام آمنیوسنتز به تأخیر افتاده و تا زمان آماده‌شدن کاریوتایپ، فرصت ختم بارداری از دست می‌رود، انجام این آزمایش توصیه می‌شود. البته در حال حاضر مجوز ختم بارداری تنها با استناد به نتیجۀ QF-PCR صادر نمی‌شود، اما چنانچه نتیجه توسط تکنیک دیگری نظیر MLPA تأیید گردد، امکان ختم بارداری وجود دارد. این آزمایش می‌تواند با حساسیت و اختصاصیت بالا ناهنجاری‌های شایع کروموزومی را تشخیص دهد. آزمایشگاه معمولاً جواب را در طول ۱ تا ۲ روز پس از نمونه‌گیری آماده می‌کند. در برخی از موارد نتایج مبهمی به دست می‌آید که در این صورت آزمایش باید تکرار شود. محدودیت این تست شامل عدم قدرت تشخیص درجات پایین موزائیسم و همچنین تشخیص ناهنجاری‌ها در کروموزوم‌های دیگر است.

عوارض آمنیوسنتز
آمنیوسنتز از کم‌خطرترین روش‌های تشخیصی پیش از تولد محسوب شده و شیوع عوارض جدی ناشی از آن بسیار کم است:
۱) سقط جنین: انجام آمنیوسنتز در سه ماهۀ دوم بارداری خطر سقط جنین را که در حالت طبیعی ۱ مورد در هر ۵۰۰ بارداری است، به یک مـورد در هر ۳۰۰ بارداری افزایش می‌دهد.
۲) آسیب به جنین: جراحت‌های جدی ناشی از برخورد سوزن آمنیوسنتز با جنین بسیار نادر است.
۳) عفونت: خطر عفونت به ‌دنبال انجام آمنیوسنتز ۱ تا ۲ مورد در هر ۳۰۰۰ مورد است.
۴) آبریزش و خونریزی: غالباً خفیف است و خودبه‌خود قطع می‌شود.

دقت نتایج آمنیوسنتز
در بیـش از %99/5 از موارد دربارۀ وضعیت کروموزومی جنین جواب دقیقی ارائه می‌شود. گاهی اوقات نیاز است که نتایج توسط بررسی کاریوتایپ والدین، تکرار آمنیوسنتز و یا در موارد نادر از طریق خونگیری از جنین تأیید شود.

توجه به این نکته لازم است که آمنیوسنتز قادر به شناسایی تمام بیماری‌های ژنتیکی نیست؛ زیرا از یک‌سو هنوز برای بسیاری از این بیماری‌ها امکان تشخیص پیش از تولد وجود ندارد و از سوی دیگر در مورد بسیاری از بیماری‌های اتوزوم مغلوب چنانچه در شجره‌نامه احتمال ناقلی والدین دیده نشود، ظن بالینی به بررسی ناقلی والدین ایجاد نمی‌شود.

شیوۀ درخواست آزمایش
درخواست به یکی از اشکال زیر صورت می‌گیرد:
۱- کاریوتایپ مایع آمنیوتیک
۲- کاریوتایپ مایع آمنیوتیک + QF-PCR
۳- در صورتی که سن بارداری حدود ۱۸ هفته باشد – به منظور حفظ فرصت ختم بارداری – توصیه می‌شود که درخواست «کاریوتایپ مایع آمنیوتیک + بررسی مولکولی مایع آمنیوتیک به روش QF-PCR و MLPA» صورت گیرد.

زمان جواب‌دهی
زمان لازم برای کشت و تهیۀ کاریوتایپ حدود ۱۲ تا ۱۵ روز و زمان لازم برای بررسی مولکولی حدوداً ۱ تا ۲ روز است.

تست بررسی DNA  آزاد جنینی خون مادر (Cell Free Fetal DNA)

وجود DNA  آزاد جنینی در گردش خون مادر برای اولین بار در سال 1997 مطرح شد. اما تا سال 2008 بطول انجامید تا این کشف مهم، پایه ای برای طراحی روشی غیر تهاجمی برای تشخیص بیماری های ژنتیکی شود.
اساس این روش، بررسی DNA  آزاد موجود در خون مادر است که قسمتی از آن منشا جنینی داشته و از سلولهای تروفوبلاست (در جفت) آزاد می شود. cffDNA (cell free fetal DNA) حدود 3 تا 13 درصد از کل DNA  آزاد موجود در گردش خون مادر را تشکیل می دهد و از نظر اندازه بسیار کوچکتر از cfmDNA (cell free maternal DNA) است. این ویژگی اساس بسیاری از تکنیک های افتراق cffDNA از cfmDNA را تشکیل می دهد. cffDNA در هفتۀ 7 بارداری در خون مادر ظاهر شده و بلافاصله پس از تولد نوزاد، از گردش خون مادر پاک می شود.
امروزه cffDNA کاربردهای مختلفی در زمینۀ تشخیص اختلالات جنین پیدا کرده؛ اما مهمترین کاربرد آن تشخیص اختلالات تعدادی کروموزومهای 21، 18، 13، X و Y و همچنین تعیین جنسیت جنین (در اختلالات ژنتیکی وابسته به جنس) می باشد.

این مرکز مفتخر است که اعلام کند برای اولین بار در ایران و به عنوان هفتمین مرکز در دنیا تست cell free fetal DNA را با استاندارد CE IVD (استاندارد اروپا) و با سریعترین زمان جوابدهی انجام می دهد.

● انجام تست cffDNA در چه مواردی توصیه می شود؟
1. زنان 35 سال و بیشتر
2. وجود یک تست غربالگری مثبت
3. وجود یافته ای در سونوگرافی دال بر افزایش ریسک اختلالات تعدادی کروموزومی (آنوپلوئیدی)
لازم به ذکر است که در صورت مشاهدۀیک آنومالی ساختاری در سونوگرافی، مادر باید مستقیماً برای تست تهاجمی تشخیصی ارجاع شود.
4. وجود سابقۀ قبلی جنین یا فرزند مبتلا به آنوپلوئیدی

نکات مهم در مورد تست cffDNA:
• قدرت تشخیص این تست برای تریزومی های 13، 18 و 21، حدود 99% است.
• تست cffDNA یک تست تشخیصی نبوده و جایگزینی برای CVS یا آمنیوسنتز محسوب نمی شود.
• در صورت مثبت شدن تست، بیمار باید به منظور تایید نتیجه و انجام تست تشخیصی (CVS یا آمنیوسنتز) ، به مشاور ژنتیک ارجاع شود.
• نتیجۀ منفی به معنی اطمینان کامل از عدم ابتلای جنین به سندرمهای کروموزومی نمی باشد.
• این تست قادر به شناسایی فرمهای موزاییسم، آنوپلوئیدی های جزئی کروموزومی، حذفها یا جابجایی های کروموزومی نمی باشد.
• انجام این تست پیش از هفتۀ دهم بارداری و همچنین در خانمهای بسیار چاق بعلت پایین بودن سطح cffDNA و در نتیجه وجود موارد منفی کاذب زیاد، توصیه نمی شود.
• این تست نباید به گروه های کم خطر و یا زنانی که بارداری آنها دو یا چند قلویی است، پیشنهاد شود. زیرا کارایی این تست در این موارد هنوز مشخص نشده است. پژوهش های اخیر نشان می دهد که سطح cffDNA در زنان گروه پرخطر بالاتر از زنان گروه کم خطر است و همین امر سبب کارایی بهتر تست در این گروه می شود.
• با توجه به اینکه تقریباً منشاء تمام cffDNA موجود در خون مادر سلولهای جفت است و نه جنین، در صورت وجود موزائیسم جفتی که حالتی نسبتاً شایع است و در 1 تا 2 درصذ از بارداری ها وجود دارد، امکان کسب نتیجۀ مثبت کاذب وجود خواهد داشت. این همان مشکلی است که در CVS وجود دارد و در صورت کسب نتیجۀ مثبت برای تایید تشخیص نیاز به آمنیوسنتز می باشد.
با اینکه cffDNA از cfpDNA متمایز است، اما بررسی cfpDNA در قریب به اتفاق موارد نتایج بسیار خوبی بدست می دهد. توجه به تفاوت مفهومی این دو اصطلاح از این جهت مهم است که مشخص می کند که چرا با وجود صحت بالا، این تست قدرت کافی برای استناد جهت سقط جنین، بدون تایید توسط یک تست تشخیصی نظیر آمنیوسنتز ندارد.

مشاورۀ ژنتیک شاخه‌ای از ژنتیک پزشکی است که به بررسی احتمال بروز بیماری‌های ژنتیکی در افراد می‌پردازد و فرایندی است که هدف اصلی آن مشخص کردن خطر وقوع یا تکرار یک بیماری ژنتیکی در هر بارداری است. مشاورۀ ژنتیک غالباً اولین نقطۀ تماس بیمار با خدمات ژنتیک بالینی محسوب می‌شود و گامی مؤثر برای کاهش معلولیت‌ها است که تمرکز آن نه تنها روی بیمار اولیه که بر اعضاء خانوادۀ بیمار، هم در زمان حال و هم در آینده معطوف است.

این فرآیند شامل تلاش مشاور ژنتیک و یا تیم مشاوره در موارد زیر است:
۱) تفهیم واقعیت‌های پزشکی شامل ماهیت بیماری، سیر آن و درمان‌های در دسترس
۲) تعیین نقش توارث در ایجاد بیماری و تعیین احتمال بروز مجدد آن
۳) بررسی راه‌های مختلف برخورد با احتمال بروز بیماری
۴) ارجاع برای انجام آزمایش‌های تخصصی تشخیصی یا تعیین وضعیت ناقلی یک بیماری ژنتیکی
۵) کمک به اتخاذ تصمیم مناسب با درنظر گرفتن احتمال بروز بیماری و معیارهای اخلاقی خانواده
۶) کمک به اعضاء خانوادۀ درگیر بیماری یا در معرض خطر برای رسیدن به تطابق با مسأله

از آنجا که نقش ژنتیک پزشکی به شکل فزاینده‌ای در حال گسترش است، به‌ نظر می‌رسد تمامی پزشکان به ویژه متخصصان بیماری‌های زنان بهتر است با این رشته و کارکردهای آن آشنا شوند تا با شناسایی افراد در معرض خطر، نسبت به ارجاع آنها به مشاوران ژنتیک اقدام کنند.

بهترین زمان برای انجام مشاورۀ ژنتیک چه هنگامی است؟
بهترین زمان برای انجام مشاورۀ ژنتیک پیش از ازدواج است؛ ولی چنانچه زوجین در این زمان مراجعه نکرده باشند، می‌توانند با مراجعة پیش از بارداری، حین بارداری و یا پس از تولد فرزند مبتلا به اختلال ژنتیکی از مزایای این مشاوره بهره‌مند شوند.

 چه کسانی نیاز به انجام مشاورۀ ژنتیک دارند؟
به طور کلی مراجعه به مشاور ژنتیک پیش از ازدواج به تمامی زوج‌ها به ویژه زوجینی که در خانوادۀ آنها سابقۀ معلولیت یا اختلال ژنتیکی وجود دارد، توصیه می‌شود؛ اما انجام مشاوره در موارد زیر ضروری است:
• نگرانی از خطر تکرار یک بیماری ژنتیکی که در خویشاوندان وجود دارد
• ازدواج‌های خویشاوندی
• وجود فرد مبتلا به عقب‌ماندگی ذهنی در خانواده یا بستگان نزدیک
• هرگونه نقص مادرزادی
• وجود بیماری‌های متابولیک در خانواده (نظیر PKU و…)
• وجود دیسمورفیسم (ظاهر غیر طبیعی)
• وجود ابهام در ساختار تناسلی و اختلالات بلوغ
• نازایی، سقط مکرر و مُرده‌زایی
• بیماری‌های نوروماسکولار و اختلالات مزمن و پیشرونده
• ناشنوایی و کم‌شنوایی
• اختلالات رشد و کوتولگی
• سرطان، بیماری‌های قلبی و…
• تماس با عوامل تراتوژن در دوران بارداری نظیر اشعه، دارو، مواد شیمیایی و عوامل عفونی
• نتایج غیر طبیعی در سونوگرافی یا غربالگری‌های پیش از تولد
• تشخیص، تقاضا و احساس نیاز فرد برای انجام مشاوره

مشاورۀ ژنتیک در مرکز مشاورۀ ژنتیک نیلو ژنوم
مرکز مشاورۀ ژنتیک نیلو ژنوم، با بهره‌گیری از تیمی مجرب شامل پزشکان متخصص ژنتیک و پزشکان مشاور ژنتیک، آماده ارائه خدمات مشاوره‌ای به مراجعان محترم از جمله مشاورۀ قبل از ازدواج، قبل از بارداری، حین بارداری، مشاوره در موارد ناباروری، سقط مکرر، مُرده‌زایی، عقب‌ماندگی ذهنی یا جسمی، مشاورۀ تشخیصی برای بیماری‌های ژنتیکی و مشاوره در موارد تعیین هویت (تست ابوّت یا تعیین رابطۀ والد- فرزندی) است.
با توجه به این‌که تشخیص جهش‌های ژنتیکی مستلزم صرف زمان قابل توجهی است، لطفاً همکاران عزیز نسبت به ارجاع زوجین پیش از بارداری برای تعیین جهش اقدام فرمایند؛ زیرا حین بارداری زمان کافی برای انجام تمامی بررسی‌ها شامل تعیین جهش فرد مبتلا، تعیین ناقلی والدین و تعیین وضعیت ابتلاء جنین وجود ندارد. در صورتی که فرد مبتلا در قید حیات نباشد، در برخی از موارد تعیین ناقلی خویشاوندان وی ممکن نخواهد بود، مگر اینکه پیش از فوت فرد، بررسی مولکولی انجام و نوع بیماری دقیقاً مشخص شده باشد.

تشخیص پیش از تولد اختلالات کروموزومی در آزمایشگاه ژنتیک پزشکی به طور معمول در بخش سیتوژنتیک و به روش کشت سلول‌های جنینی موجود در نمونۀ مایع آمنیون و یا بیوپسی پُرزهای کوریونیک و در نهایت تهیۀ کاریوتایپ جنین صورت می‌گیرد.

تهیة کاریوتایپ

تهیۀ کاریوتایپ امکان تشخیص ناهنجاری‌های تعدادی و ساختاری را – در حد رزولاسیون کاریوتایپ- در مورد تمامی کروموزوم‌ها فراهم می‌سازد؛ اما از آنجا که در روش کشت سلولی، رسیدن تعداد سلول‌ها به میزان کافی برای انجام مطالعه، معمولاً حدود ۱۰-۷ روز به طول می‌انجامد و پس از آن نمونه وارد مراحل بررسی‌های بسیار تخصصی بعدی شامل هاروست، تهیة لام، رنگ‌آمیزی و آنالیز می‌شود، رسیدن به نتیجه زمان‌بر است و غالباً جواب، در طول ۱۲ تا ۱۵ روز ارائه می‌شود.

تکنیک QF-PCR

گاه بنا به دلایل گوناگون ـ از جمله اضطراب والدین به ویژه مادر باردار و یا کمبود وقت از نظر دریافت نتیجه پیش از پایان یافتن فرصت قانونی ختم بارداری ـ امکان صرف این زمان وجود ندارد.
چنانچه خانواده به علت نگرانی زیاد مایل به دریافت سریع‌تر نتیجه باشد و نیز خطری که بارداری را تهدید می‌کند مشخصاً یکی از اختلالات کروموزومی شایع- شامل آنوپلوئیدی (اختلالات تعدادی) کروموزوم‌های ۱۳، ۱۸، ۲۱، X و یا Y- تشخیص داده شده باشد، می‌توان از تکنیک QF-PCR برای تسریع در ارائۀ نتیجه استفاده کرد. در این‌ صورت اضطراب ناشی از انتظار درازمدت کاهش خواهد یافت. با توجه به حساسیت و اختصاصیت بالای این آزمایش و برابری نسبی دقت آن با کشت کروموزومی در مورد تشخیص آنوپلوئیدی‌های شایع، ارائۀ جواب به خانواده با اطمینان بالایی صورت می‌گیرد.

همچنین در مواردی که نتیجۀ غربالگری و یا سونوگرافی به ‌طور مشخص ریسک وجود اختلالات تعدادی را در یکی از کروموزوم‌های نامبرده مطرح کند و سن بارداری از ۱۷ هفتۀ کامل گذشته باشد، زمان کافی برای دریافت مجوز ختم بارداری پس از آماده شدن جواب کشت کروموزومی در اختیار نخواهد بود. لازم به ذکر است که مجوز ختم بارداری جنین مبتلا تنها تا پایان هفتۀ ۱۸ بارداری (۱۸ هفته و ۶ روز) صادر می‌‌شود. در این‌گونه موارد نیز تکنیک QF-PCR راهگشا خواهد بود.

انجام همزمان QF-PCR و MLPA

توجه به این ‌نکته لازم است که در حال حاضر اخذ مجوز ختم بارداری از طریق پزشکی قانونی تنها با در دست داشتن نتیجۀ QF-PCR میسر نیست، اما چنانچه نتیجۀ حاصله توسط تکنیک دیگری نظیر MLPA تأیید گردد، امکان ختم بارداری وجود خواهد داشت. ما این امکان را فراهم کرده‌ایم که با انجام تکنیک MLPA به طور همزمان باQF-PCR ، به فاصلۀ حدوداً ۳ روز پس از ارائۀ نمونه به آزمایشگاه، خانواده برای اخذ مجوز سقط جنین مبتلا به پزشکی قانونی ارجاع داده شود.
توصیه: در شرایطی که زمان برای ختم بارداری واقعاً محدود باشد، توصیه می‌شود آزمایش QF-PCR و MLPA به ‌صورت همزمان با کشت کروموزومی درخواست شود.

محدودیت آزمایش‌های QF-PCR و  MLPA

محدودیت آزمایش‌های QF-PCR و  MLPA عدم قدرت تشخیص درجات پایین موزاییسم و همچنین عدم قدرت تشخیص اختلالات در کروموزوم‌های دیگر به غیر از کروموزوم‌های ۱۳، ۱۸، ۲۱، X و Y است.

مزایای آزمایش‌های QF-PCR و  MLPA

مزیت اصلی این آزمایش‌ها امکان جواب‌دهی در زمانی کوتاه است. همچنین برخورداری از حساسیت و اختصاصیت بالا و عدم تأثیرپذیری از سن بارداری نیز از جمله مزایای مهم این تکنیک محسوب می‌شود.

نحوۀ درخواست آزمایش

درخواست انجام آزمایش به صورت «بررسی مولکولی مایع آمنیوتیک به روش QF-PCR» و یا «بررسی مولکولی مایع آمنیوتیک به هر دو روش QF-PCR و MLPA» می‌باشد. بدیهی است که این آزمایش‌ها الزاماً همراه با انجام کشت کروموزومی و تهیۀ کاریوتایپ جنین انجام می‌شوند.

زمان جواب‌دهی

زمان لازم برای ارائۀ جواب‌ QF-PCR حدوداً ۱ تا ۲ روز است.

ترومبوفیلیا نوعی اختلال انعقادی است که ریسک ترومبوز را در فرد افزایش می‌دهد و می‌تواند در ‌زمینۀ علل ارثی یا اکتسابی ایجاد شود. از علل اکتسابی می‌توان به سن بالا، جراحی، بارداری و زایمان، مصرف OCP، چاقی، هایپرلیپیدمی، دیابت، بدخیمی، نارسایی احتقانی قلب و… اشاره کرد. علل ارثی شامل جهش در ژن‌های متعددی است که مهم‌ترین آنها جهش در ژن فاکتور V انعقادی (FVL)، جهش در ژن فاکتور II (پروترومبین G20210A)، جهش در ژن MTHFR (هر دو پلی مورفیسم A1298C و C677T)، جهش در ژن 1-PAI و جهش در ژن فاکتور XIII هستند. در صورت وجود جهش در هر یک از ژن‌های کنترل کنندۀ انعقادپذیری خون، خطر تشکیل لخته و بروز حوادث ترومبوتیک به شکل معناداری افزایش می‌یابد.

مشکلات شایع ناشی از ترومبوفیلیا
شایع‌ترین مشکلاتی که در اثر ترومبوفیلیا رخ می‌دهد شامل پیامدهای ناگوار بارداری و سندرم‌های ترومبو آمبولیک اعم از DVT و آمبولی ریوی است. DVT غالباً در پا ایجاد و با درد، تورم و قرمزی اندام مشخص می‌شود. این لخته می‌تواند کنده شده، به سمت ریه حرکت کند و بسته به اندازه و موقعیت لخته منجر به ایجاد تنگی نفس و تاکی‌پنه، درد قفسة سینه و گاه کُلاپس، شوک و ایست قلبی شود.
تشکیل لخته می‌تواند در بسیاری از نقاط دیگر بدن  مانند مغز، کبد (ترومبوز ورید پورت و هپاتیک)، ورید مزانتریک، ورید کلیوی و حتی وریدهای بازو رخ دهد.
پیامدهای ناگوار بارداری از عوارض مهم ترومبوفیلیا است که از آن جمله می‌توان به کاهش رشد داخل رحمی جنین، سقط مکرر، پره‌اکلامپسی شدید، پارگی جفت و مرگ داخل رحمی جنین اشاره کرد.
شایع‌ترین انواع ترومبوفیلیای ارثی به علت افزایش فعالیت فاکتورهای انعقادی در زمینۀ یک جهش ژنتیکی به وجود می‌آیند که از جمله مهم‌ترین نمونه‌های آن FVL و پروترومبین G۲۰۲۱۰A است.
فرم ناشایع‌تر، وقوع جهش ژنتیکی منجر به کمبود فاکتورهای ضد انعقادی طبیعی بوده که کمبود فاکتور  XIII از جمله مثال های آن است.

اندیکاسیون‌های بررسی ترومبوفیلیای ارثی
۱-وقوع ترومبوآمبولی وریدی پیش از سن ۴۵ سالگی
۲- ترومبوفلبیت وریدی راجعه
۳- سابقۀ خانوادگی ترومبوز یا ترومبوفیلیا
۴- سقط مکرر جنین
۵- عدم موفقیت IVF
۶- پره‌اکلامپسی و سندرم HELLP
۷- ترومبوز در پی استروژن‌درمانی و یا بارداری
۸- پیش از شروع HRT در یائسگی
۹- پیش از دریافت OCP در افراد پر خطر
۱۰- IUGR، دکولمان و مُرده‌زایی
۱۱- سابقۀ ایسکمی یا MI در جوانی
۱۲- بیماری‌های عروق محیطی
۱۳- پیش از انجام اعمال جراحی بزرگ
۱۴- لوپوس سیستمیک و ترومبوسیتوپنی ایمنی
۱۵- ترومبوز در مواضع غیر معمول (نظیر ورید مزانتریک و سینوس‌های مغزی)

سقط مکرر
دلایل متفاوتی نظیر اختلالات ساختمانی رحم، مشکلات هورمونی، اختلالات کروموزومی در والدین، بیماری‌های خودایمنی و ترومبوفیلیا می‌توانند سبب سقط مکرر شوند.
ترومبوفیلیا که از علل مهم سقط مکرر و شکست IVF است، می‌تواند با افزایش لخته‌پذیری خون در عروق ظریف جفت منجر به سقط جنین شود. در فرآیند IVF نیز در صورت افزایش میزان لخته‌پذیری خون، مرحلۀ لانه‌گزینی جنین در آندومتر و تغذیه از طریق عروق آندومتر مختل خواهد شد.

پره‌اکلامپسی و سندرم HELLP
در مطالعات متعددی نشان داده شده که جهش در این ژن‌ها در افراد دچار پره‌اکلامپسی و سندرم HELLP نسبت به جمعیت عادی شیوع بسیار بیشتری دارد.

HRT، مصرف  OCP و یا هر گونه درمان با استروژن
از آنجا که در افراد واجد جهش در ژن‌های کنترل کنندۀ انعقادپذیری خون، HRT (درمان جایگزین با هورمون) و یا مصرفOCP  (و یا هر داروی دیگری که حاوی استروژن باشد) می‌تواند ریسک تشکیل ترومبوز وریدی را به شدت افزایش دهد، پیش از شروع درمان با داروهای نامبرده، بررسی افراد در معرض خطر از نظر رد وجود ترومبوفیلیا ضروری است.

خدمات قابل ارائه در این مرکز
بررسی جهش‌های ژنتیکی در ژن‌های ذیل (به صورت پنل کامل و یا موردی) با تشخیص و نظر پزشک معالج:

1- (PCR for Factor V Leiden (FVL
2- (PCR for Prothrombin G20210A (PTH G20210A
3- (PCR for MTHFR (Both Polymorphisms: C677T, A1298C
4- PCR for PAI1
5- PCR for Factor XIII

لازم به ذکر است که برای استفادۀ بیماران از خدمات سازمان‌های بیمه‌گر، ذکر نام تک‌تک آزمایش‌های درخواستی ضروری است.

مدت زمان جوابدهی
1 تا 2 هفتۀ کاری

مشاورۀ ژنتیک در زمینۀ لزوم بررسی ژنتیکی توسط پزشک متخصص ژنتیک توصیه می‌شود.

بیش از ۱۵-۱۰% از زوج‌های ایرانی از ناباروری رنج می‌برند و در حدود نیمی از موارد دلیل ناباروری وجود نقائص کمّی و کیفی در مراحل مختلف تولید و انتقال اسپرم است.

ناباروری در مردان علل مختلفی دارد که از آن جمله می‌توان ابتلا به بیماری‌های عفونی مانند اوریون، اختلالات ساختاری مادرزادی یا اکتسابی در سیستم تناسلی نظیر واریکوسل، بیماری‌های خودایمنی، اختلالات ژنتیکی، اختلالات هورمونی، عوامل محیطی نظیر تماس مکرر با گرما یا فلزات سنگین و عواملی نظیر ناتوانی جنسی و زودانزالی را نام برد.
در این میان اختلالات ژنتیکی شامل جهش‌ها و یا نقائص کروموزومی، عامل بیش از ۳۰% از موارد عقیمی در مردان می‌باشند. این اختلالات می‌توانند سبب فقدان اسپرم، کاهش تعداد اسپرم، اختلال در حرکت اسپرم و مورفولوژی غیر طبیعی اسپرم شوند. برای مثال جابه‌جایی‌های کروموزومی و آنوپلوئیدی‌ها (اختلالات تعدادی کروموزومی) می‌توانند سبب ناباروری یا سقط مکرر شوند.

علل ژنتیکی ناباروری در مردان

علل ژنتیکی متعددی می‌توانند در مردان سبب ناباروری شوند که در زیر به مهم‌ترین آنها اشاره می‌شود:

اختلالات کروموزومی:

۱- سندرم کلاین فلتر (۴۷XXY): این سندرم شایع‌ترین اختلال کروموزومی در مردان نابارور می‌باشد. از علائم این بیماری بیضه‌های کوچک و سفت، آزوسپرمی، ژنیکوماستی و علائم مربوط به کاهش آندروژن است. این بیماران غالباً بلندقد هستند و در برخی از آنها درجات متغیری از عقب‌ماندگی ذهنی دیده می‌شود. البته این اختلال در افراد موزائیک با درجاتی از الیگوسپرمی بروز می‌کند.

۲- اختلالات ساختاری کروموزوم‌ها: شیوع این گروه از اختلالات در مردان نابارور ۵ تا ۱۰ برابر سایر افراد است که دلیل آن بهم خوردن ساختار طبیعی تترادهای کروموزومی در زمان گامتوژنز در تقسیم میوز است. البته در برخی از این افراد اسپرم تولید می‌شود؛ ولی قسمت عمدۀ اسپرم‌های آنها حاوی اختلالات نامتوازن کروموزومی بوده و در صورت وقوع بارداری خطر بالایی برای سقط جنین یا تولد نوزاد مبتلا به ناهنجاری مادرزادی وجود دارد.

۳- موزائیسم ۴۵X/۴۶XY: این افراد دچار دیسژنزی گنادی، کاهش سطح اسپرماتوژنز و کاهش اسپرم‌های نرمال می‌باشند.

ریزحذف‌های بازوی بلند کروموزوم Y:

کروموزوم Y یک کروموزوم ساب‌متاسنتریک است و بر روی بازوی بلند آن سه ناحیۀ اصلی موسوم به AZF (فاکتور آزوسپرمیک) شامل AZFb، AZFa و AZFc شناسایی شده‌اند که در رشد جنسی و اسپرماتوژنز نقش دارند و هرگونه حذف در این نواحی با ناباروری در شخص ارتباط دارد. فراوانی ریزحذف AZF در مردان اولیگواسپرم ۷% است و این میزان با انتخاب افراد آزوسپرم به ۱۰% می‌رسد. همچنین در بسیاری از موارد ناباروری ایدیوپاتیک، ریزحذف در Yq (بازوی بلند کروموزوم Y) مشاهده می‌شود.
محل و اندازۀ ریزحذف ارتباط مستقیم با نوع و شدت اختلال دارد.
اهمیت اصلی بررسی مولکولی وجود ریزحذف در AZF در این است که بسیاری از این افراد می‌توانند با استفاده از تکنیک‌های کمک‌باروری صاحب فرزند شوند؛ اما فرزندان پسر مردانی که دارای حذف در AZF هستند، این اختلال را به ارث خواهند برد.
در برخی از موارد این حذف در فرزند، بزرگ‌تر و همراه با ابهام جنسی می‌باشد. البته اکثر موارد ریزحذف در کروموزوم Y به صورت بروز موارد جدید است.
برای بررسی مولکولی ریزحذف‌های Yq از روش Multiplex-PCR بر روی این کروموزوم استفاده می‌شود.

سایر علل:

اختلالات تک‌ژنی متعددی می‌توانند با ناباروری همراه باشند که به تعدادی از آنها اشاره می‌شود:

۱- فقدان مادرزادی مجاری دفران: در این افراد مجاری دفران تشکیل نشده‌اند؛ لذا با این که در بیضه‌های آنها اسپرم وجود دارد، ولی این اسپرم‌ها نمی‌توانند همراه مایع منی خارج شوند. تقریباً یک‌چهارم افراد مبتلا به فقدان مادرزادی مجاری دفران (CBAVD)، به درجاتی از بیماری سیستیک فیبروز (CF) مبتلا هستند؛ لذا بررسی وجود جهش در ژن CFTR در تمامی بیماران مبتلا به CBAVD توصیه می‌شود. همچنین پیش از استفاده از روش‌های کمک‌باروری در این بیماران، همسر نیز باید از نظر وجود جهش در ژن CFTR مورد بررسی قرار گیرد.

۲- سندرم کارتاژنر: این سندرم ژنتیکی شامل ناباروری ناشی از عدم تحرک اسپرم و اختلالات تنفسی ناشی از فقدان پروتئینی به نام Dynein می‌باشد. این پروتئین از اجزاء ساختمانی دم اسپرم و مژه‌های مخاط دستگاه تنفسی است.

۳- دیستروفی عضلانی میوتونیک: این سندرم با تحلیل رفتن عضلات، میوتونی، کاتاراکت، دیابت و آتروفی بیضه‌ها در دهۀ سوم تا چهارم عمر مشخص می‌شود. کمبود آندروژن و ژنیکوماستی تنها در تعداد کمی از بیماران دیده می‌شود.

نمونه‌گیری از پُرزهای جفتی که معمولاً به اختصار CVS نامیده می‌شود، یک روش نمونه‌گیری برای تشخیص پیش از تولد است که طی آن تکۀ بسیار کوچکی از پُرزهای سطح خارجی جفت برداشته شده و به منظور تهیۀ کاریوتایپ جنین و یا بررسی مولکولی بیماری‌های ژنتیکی به آزمایشگاه ژنتیک ارسال می‌گردد. این روش در هفتۀ ۱۰ تا ۱۲ بارداری قابل انجام است.

غالباً توصیه می‌شود که برای بررسی مولکولی بیماری‌های تک‌ژنی از نمونۀ پرزهای کوریونی استفاده شود. از جملۀ این بیماری‌ها می‌توان به تالاسمی، هموفیلی، دیستروفی عضلانی دوشن و… اشاره کرد.

چنانچه سابقۀ وجود یک بیماری تک‌ژنی در خانواده وجود داشته باشد و پس از ترسیم شجره‌نامه و با توجه به الگوی وراثت بیماری، احتمال ابتلاء فرزند خانواده به بیماری مورد نظر وجود داشته باشد، از بررسی مولکولی برای تشخیص ابتلاء جنین استفاده می‌شود. در این‌گونه موارد حتماً باید پیش از بارداری نسبت به تعیین وضعیت ناقلی و نوع جهش والدین اقدام شده باشد؛ زیرا حین بارداری زمان کافی برای این کار در اختیار نخواهد بود.

 نحوۀ نمونه‌گیری
نمونه ممکن است از دو طریق ترانس‌سرویکال و یا  ترانس‌ابدومینال گرفته شود (که بستگی به موقعیت قرارگیری جفت در ساک حاملگی و دسترسی به آن دارد). برای این کار با استفاده از یک سوزن (در روش ترانس‌ ابدومینال) و یا یک کاتتر نرم (در روش ترانس‌سرویکال)، تعدادی از سلول‌های جفت که حاوی اطلاعات ژنتیکی مشابه جنین هستند، خارج شده و برای انجام مطالعات ژنتیکی مورد نظر به آزمایشگاه ژنتیک ارسال می‌گردد.

 مزایای CVS
مزیت اصلی CVS نسبت به آمنیوسنتز، امکان نمونه‌گیری در سه‌ماهۀ اول بارداری است. در این صورت زمان بیشتری برای انجام آزمایش در اختیار خواهد بود. همچنین در صورتی که نیاز به ختم بارداری باشد، انجام آن در سنین پایین‌تر بارداری ساده‌تر خواهد بود.

 معایب CVS
•    سقط جنین: خطر سقط جنین به دنبال CVS حدود ۱% است؛ اما باید توجه داشت که اصولاً طی سه ماهۀ اول بارداری به طور طبیعی و بدون انجام CVS هم تعداد سقط بیشتری نسبت به سه ماهۀ دوم رخ خواهد داد.
•    ایجاد آنومالی‌های اندام‌ها و صورت: این خطر در مواردی که CVS بعد از هفتۀ ۱۱ بارداری انجام شود، یک مورد در هر ۱۰۰۰ مورد است. انجام CVS پیش از هفتۀ ۱۰ بارداری میزان این خطر را افزایش می‌دهد.
•    آلودگی نمونه با بافت مادری: با تمیز کردن پُرزهای جنینی پیش از انجام کشت، می‌توان احتمال این مشکل را کاهش داد.
•    موزائیسم محدود به جفت: در ۲-۱% موارد آرایش کروموزومی جفت و جنین متفاوت است که این مسأله سبب بروز خطا در نتیجه‌گیری خواهد شد.
•    احتمال انتقال بیماری‌های عفونی از مادر به جنین: به عنوان مثال در مادران +HIV، ثابت نشده که انجام CVS باعث انتقال عفونت به جنین نمی‌شود؛ لذا انجام CVS در این بیماران توصیه نمی‌شود.

 عوارض CVS
•    لکه‌بینی، خونریزی و یا ترشح مایع از واژن (که معمولاً خودبه‌خود کنترل می‌شوند).
•    انقباضات رحمی و درد در ناحیۀ زیر شکم
•    عفونت: در یک مورد از هر ۱۰۰۰ مورد اتفاق می‌افتد (که می‌تواند ناشی از ایجاد جراحت در روده‌ها توسط سوزن نمونه‌گیری و یا آلودگی پوست باشد).
•    سقط جنین: احتمال وقوع آن در حدود ۱% است.
•    آسیب به جنین: چنانچه نمونه‌گیری پس از هفتۀ ۱۰ بارداری انجام شود، احتمال ایجاد جراحات جنینی ناچیز است.
•    انتقال عفونت از مادر به جنین: از نظر تئوریک این احتمال وجود دارد؛ لذا به‌ عنوان مثال در مادران +HIV انجام این‌گونه اقدامات تهاجمی توصیه نمی‌شود. در مورد هپاتیت B و C نمونه‌گیری انجام می‌شود، ولی لازم است حتماً وجود این خطر به خانواده اعلام شود.

 اندیکاسیون‌های انجام CVS
شایع‌ترین اندیکاسیون‌های انجام CVS عبارتند از:
۱) سن بالاتر از ۳۵ سال مادر در زمان زایمان
۲) وجود نتایج غیر طبیعی در تست‌های غربالگری سلامت جنین
۳) وجود خطر تولد نوزاد مبتلا به نوعی بیماری ژنتیکی قابل تشخیص نظیر تالاسمی، دیستروفی عضلانی دوشن، فیبروز کیستیک و…
۴) وجود سابقۀ تولد فرزند مبتلا به اختلالات کروموزومی (نظیر جابه‌جایی‌ها، اضافه ‌شدگی‌ها و حذف‌ها) در بارداری‌های قبلی
۵) والدین حامل ترانسلوکاسیون‌ها و یا اینورسیون‌های کروموزومی یا هر ناهنجاری کروموزومی دیگر.

 نحوۀ درخواست آزمایش
چنانچه هدف، بررسی کروموزومی باشد، مادر باردار طــی هـفـتۀ ۱۲-۱۱ با درخواست «کاریوتایپ پُرزهای جفتی» ارجاع داده می‌شود. اما چنانچه هدف تشخیص وجود بیماری تک‌ژنی خاصی باشد که والدین ناقل آن هستند، حتماً باید تعیین نوع جهش و تعیین ناقلی والدین پیش از بارداری انجام شده باشد و مدارک آن نیز هنگام مراجعۀ بیمار، به آزمایشگاه تحویل گردد.

 زمان جواب‌دهی
زمان لازم برای تهیۀ کاریوتایپ پُرزهای جفتی معمولاً ۳-۲ هفته است. چنانچه هدف از نمونه‌گیری تشخیص پیش از تولد بیماری تک‌ژنی خاصی باشد، زمان جوابدهی بسته به تعداد ژن‌های مورد بررسی و سایز آنها متغیر است.

 

 

Next Generation Sequencing

امروزه با توجه به پیشرفت‌های چشمگیری که در زمینه علم ژنتیک به وجود آمده است، روش‌های سنتی تعیین توالی به دلیل محدودیت­ های توان عملیاتی، سرعت، تفکیک­ پذیری و بالا بودن هزینه­ آن ها، پاسخگوی نیاز متخصصین و بیماران نمی باشند.  در نتیجه تلاش در جهت کم کردن هزینه‌­های تعیین توالی و کاهش زمان آن، به دلیل نیاز و تقاضا­ی بالا، منجر به شکل گیری تکنولوژی‌های “توالی یابی نسل جدید” با توان عملکردی بالا (NGS) شده است که قادر به تعیین میلیون‌ها توالی به صورت هم ‌زمان می‌باشد. این تکنولوژی فرصت غربالگری اگزوم را با هزینه­ های پایین­ تر به منظور کشف ژن­ ها و اهداف تشخیصی فراهم می­ نماید و تحولی بزرگ در علوم ژنومیک پدید آورده است.

کاربردهای توالی یابی نسل جدید (NGS)

 

1-  توالی یابی کل ژنوم  Whole Genome Sequencing

این روش توالی کامل DNA انسان (نواحی کد کننده پروتئین و غیر کدکننده پروتئین) را مشخص می نماید و شناسایی کلیه جهش­ های نقطه ای، حذف­­ ها و … را امکان­ پذیر می سازد.

2-  توالی یابی اگزوم Exome Sequencing

در این روش تنها نواحی کدکننده ژنوم انسان مورد توالی یابی قرار می­ گیرند. این روش قادر به شناسایی جهش­ های نقطه ای و حذف و مضاعف شدگی­ های کوچک می باشد.

3-  روش توالی یابی هدفدار ( Targeted Gene Sequencing) یا پنل های NGS

در این روش که بعنوان پنل­ های ژنی نیز شناخته می شود، تنها ژن­ های محدودی که معمولا مربوط به بیماری خاصی می­ باشند مورد بررسی قرار می­ گیرند؛ مانند پنل ناشنوایی و یا ژن­ های بزرگی مانند ژن دیستروفین که بررسی آن­ها با روش های سنتی توالی­ یابی بسیار مشکل­ است.

Whole Exome Sequencing

توالی یابی کل اگزوم چیست؟

توالی یابی کل اگزوم به معنای توالی یابی کل ژن های کد کننده پروتئین در ژنوم (اگزوم) می­ باشد که بسته به نوع گونه بین %2-1 ژنوم را شامل می شود. هدف از این کار شناسایی واریانت های ژنتیکی است که توالی های پروتینی را تغییر می دهد و انجام این کار با هزینه بسیار کمتر از توالی یابی کل ژنوم  قابل انجام می باشد. در حال حاضر ماهیت درصد کمی از توالی ژنوم انسان مشخص شده است (حدود ده درصد) و اطلاعات بالینی محدودی را می توان از توالی ژنوم کامل یک بیمار به دست آورد. بنابراین برای محققان مقرون به صرفه­ تر است که فقط توالی­ های اگزونی را مورد بررسی قرار دهند. اگزون ها با اینکه تنها 2 % از کل ژنوم را به خود اختصاص داه اند، اما در حدود 85% از جهش های مولکولی DNA را که مسبب بسیاری از بیماری های ژنتیکی در انسان است، شامل می شوند. در واقع تعیین توالی اگزومی که اخیرا وارد تحقیقات ژنتیک پزشکی شده است تا به حال نقش بیش از هزاران ژن را در اختلالات مندلی مشخص کرده است و این آمار به سرعت در حال رشد است.

WES شامل دو مرحله است:

مرحله اول: انتخاب زیر مجموعه ای از DNA که پروتین ها را کد می کند (اگزوم)

مرحله دوم: توالی­ یابی DNA اگزونی با استفاده از تکنولوژی­ های توالی­ یابی DNA با کارایی بالا

توالی یابی کل اگزوم (WES) در چه مواردی کاربرد دارد؟

توالی یابی کل اگزوم، اکثر واریانت های ژنتیکی که با بیماری های انسانی مرتبط است را در بر می گیرد. بنابراین پژوهشگران توانایی استفاده از توالی و تجزیه و تحلیل منابع را با تمرکز بیشتر بر روی پروتئین های مربوطه دارند و همچنین آسان تر می توانند واریانت های معمول و نادر را کشف و تایید کنند. از جمله موارد پر کاربرد برای بهره بردن از تکنیک  WES:

•         بیماری های هتروژن (حالتی که در آن جهش در ژن­های مختلف می تواند به تظاهرات بالینی یکسان منجر شود)  مانند: عقب ماندگی ذهنی، تاخیر در رشد، کوتاهی قد، کاردیومیوپاتی، ناشنوایی، اختلالات متابولیک، بدشکلی­ های پیچیده، بیماری های عضلانی، نابینایی ارثی، بیماری های قلبی- عروقی و … .

•  بیماری­ هایی با علائم کاملا نامشخص و یا مجموعه ای از علائم که افتراق دادن آن ها باهم مشکل است و یا در واقع مواردی که ژن دخیل در بیماری ناشناخته است.

• موارد مشکوک به بیماری ژنتیکی با علت ناشناخته

در این موارد علت­ یابی و توالی­ یابی این ژن ها به وسیله روش سنتی توالی یابی (سنگر) علاوه بر زمان بر بودن، توجیه اقتصادی ندارد. لذا با استفاده از روش توالی یابی کل اگزوم که از کاربرد­های  NGS است، به بررسی بیماری مربوطه پرداخته می شود.

لازم به ذکر است که روش توالی یابی کل ژنوم جز در برخی از موارد خاص، بیشتر جنبه تحقیقاتی دارد؛ اما روش توالی یابی کل اگزوم علاوه بر جنبه تحقیقاتی در تشخیص نیز بسیار کارآمد می باشد.

مثال هایی از کاربرد توالی یابی نسل جدید در تشخیص ناهنجاری های ژنتیکی:

شماری از بیماری ها همراه با ظاهر مشابه می توانند دارای علل ایجاد کننده ژنتیکی متفاوت باشند، در این موارد می توان به سادگی با تعیین توالی تمامی ژن های مرتبط با فنوتیپ مربوطه توسط روش های   NGS، علت ایجاد کننده شناسایی شود. به طور مثال :

• یک مزیت بزرگ این تکنیک در بحث ژنتیک سرطان است، جایی که انجام پنلی از تست ها برای رسیدن به تشخیص، نسبت به روش های سنتی در زمان کوتاهتری قابل انجام می باشد.

• کاربرد جالبی از NGS استفاده از آن در تشخیص قبل از تولد (روش غیر تهاجمی) آنیوپلوئیدی های کروموزوم های 13 ، 18 و 21 می باشد.

• در موارد تاخیر تکاملی در شیرخواران، ممکن است مشکوک به یک بیماری متابولیک با علت نامشخص باشیم، لذا پس از مشورت با فوق تخصص متابولیک و انجام آزمایشات اولیه می توان برای تشخیص نهایی از روش توالی یابی کل اگزوم (WES) استفاده کرد.

WES  بالینی تشخیص های مولکولی را بهبود بخشیده، مدیریت بیماری را تغییر داده و زمینه را برای تشخیص ژن های مرتبط با فنوتیپ های ویژه مهیا ساخته است. با تعیین علت ژنتیکی بیماری ها و مسجل شدن تشخیص، ارایه خدمات و مراقبت­ های بهداشتی به بیماران بهبود یافته است. پیش بینی می شود که استفاده تشخیصی از  WES بیش از پیش افزایش یابد.

اهداف کلی در توالی یابی کل ژنوم (WES):

• تشخیص بیماری فرد

• انتخاب برنامه درمانی مناسب: در بعضی مواقع بیماری قابل درمان است و یا تشخیص بیماری به بهبود شرایط بیمار کمک می کند (به طور مثال با محدودیت رژیم غذایی یا جایگزینی آنزیم­ هایی که دچار نقص ژنتیکی می­ باشند)

• بررسی و شناسایی جهش مورد نظر در فرد بیمار و والدین وی و جلوگیری از تکرار تولد نوزاد مبتلا با استفاده از روش های PND و یا  PGD

• تعیین و بررسی وضعیت ناقلی در ارتباط با ژن معیوب در بستگان نزدیک و جلوگیری از وقوع این بیماری در سایر افراد خانواده

درحال حاضر بسیاری از مراحل مذکور در آزمایشگاه نیلوژنوم قابل انجام است. در این آزمایشگاه 2 دستگاه NGS وجود دارد که از آن در تشخیص بسیاری از بیماری ها استفاده می­ شود تا با صرف زمان کمتر و هزینه پایین­ ترخدمات ارزنده ­ای به بیماران و متقاضیان ارائه شود. برای انجام این آزمایش­ ها نیاز به آمادگی خاصی از جانب بیمار نیست و مدت زمان جواب دهی آن  2 تا 3 ماه می­ باشد.

لازم به ذکر است که تشخیص درست بیماری، آگاهی، پیش آگاهی از بیماری و انتخاب روند مناسب درمان نیاز به مشاوره ژنتیک جامع  و کامل دارد که در مرکز مشاوره نیلوژنوم این امکان فراهم می­ باشد.

فیبروزکیستیک (CF) یک بیماری ارثی است که با ایجاد و تجمع ترشحات موکوسی ضخیم و چسبنده مخاطی می تواند به بسیاری از اندام های بدن آسیب برساند. اندام هایی که بیشتر از بقیه در این بیماری درگیر می شود، ریه ها (به علت تغییرات فیبروتیک در آنها) و پانکراس (به علت انسداد مجاری پانکراس توسط ترشحات غلیظ) می باشد.

حدود %10 کودکان مبتلا به CF چند روز پس از تولد، انسداد روده کوچک را نشان می دهند که به آن ایلئوس مکونیوم (meconium ileus) گفته می شود.

درصد بالایی از مردان مبتلا به این بیماری به دلیل فقدان دوطرفه مادرزادی وازودفران (CBAVD) نابارورند. زنان مبتلا به CF نیز احتمال دارد درجاتی از ناباروری را نشان دهند.

این بیماری با الگوی اتوزومال مغلوب (Autosomal Recessive) به ارث می رسد؛ بدین معنی که در فرد بیمار هر دوکپی ژن در هر سلول جهش یافته است . افراد با وجود یک نسخه از ژن معیوب ناقل بیماری بوده و اصولا علائم و نشانه های بیماری را ندارند و فنوتیپ سالمی را  نشان می دهند. والدین فرد بیمار هر دو ناقل هستند.

ژن CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) بر روی کروموزوم 7 قرار دارد و پروتئین CFTR را کد می کند. این پروتئین نوعی کانال کلریدی است که سایر کانالهای یونی را تنظیم می‌کند و هیدراتاسیون ترشحات را در داخل راه‌های هوایی و مجاری دیگر از طریق دفع کلراید و مهار برداشت سدیم حفظ می‌کند.

موتاسیون دراین ژن باعث اختلال در عملکرد کانال های کلریدی شده که می‌تواند بر بسیاری از اعضای بدن، خصوصاً اعضایی که مایع مخاطی ترشح می‌کنند مانند راه‌های تنفسی فوقانی و تحتانی، لوزالمعده، دستگاه صفراوی، دستگاه تناسلی مذکر، روده و غدد عرق تاثیر گذارد. ترشحات موکوسی غیر معمول ضخیم و چسبنده در ریه‌های بیماران مبتلا به CF موجب انسداد راه های تنفسی و مجراهای دیگرمی شود و جلوی کلیرانس مخاطی- مژکی را می‌گیرد.

درگیری سیستم تنفسی بصورت سرفه های اولیه خود را نشان می دهد و به مرور سرفه های بیمار شدید تر شده و حالت عفونی و چرکی پیدا می کند. گروهی از بیماران به تناوب دچار عفونتهای حاد تنفسی می شوند. در کودکان تکرار این عفونتها باعث تنگی نفس، اختلال رشد و ناتوانی در وزن گرفتن می شود. با بدتر شدن و تشدید علایم عفونت، کودک نیاز به بستری جهت درمان پیدا می کند.

سیستم گوارشی یکی دیگر از محل های درگیر بیماری است که در گروهی از نوزادان به صورت علامت اولیه یبوست خود را نشان می دهد. در گروه زیادی از کودکان بیمار، به علت اشکالات ترشحی غده لوزالمعده علائم سوءجذب و سوءتغذیه به صورت مدفوع زیاد و بدبو و چرب دیده می شود که باعث اختلال در وزن گیری کودک و کاهش وزن می شود. همچنین نفخ شکم و برخی از انواع کم خونی ها بوجود می آید. در تعدادی از بیماران اختلال عملکرد غده لوزالمعده باعث بروز دیابت می شود.

تشخیص

شک به بیماری غالباً در شیرخوارگی یا اوایل کودکی صورت می گیرد. تشخیص براساس نتایج تست عرق انجام می‌شود که در آن مقدار سدیم و کلر موجود در عرق کودک اندازه گیری می‌شود و میزان آن ازفرد سالم بالاتر است.

درمان

در هر حاضر هیچ درمان علاج دهنده‌ای برای CF وجود ندارد. فیزیوتراپی سینه برای خارج کردن ترشحات به صورت روزانه باید انجام شود. بنابراین آگاهی والدین از ورزشها و تمرینات تنفسی در این رابطه بسیار مهم است. این تکنیک می تواند مشکلات تنفسی بیمار را به حداقل رسانیده و طول عمر بیمار را افزایش دهد.

گر چه درمان طبی پیشرفت بیماری ریوی را آهسته می‌کند ولی تنها درمان مؤثر برای نارسایی تنفسی درCF، پیوند ریه است. مصرف به موقع و مناسب آنتی بیوتیک و یا سایر داروهای استنشاقی در موارد عفونت های تنفسی و همچنین واکسیناسیون علیه گروهی از عفونتها ضروری می باشد. جایگزینی آنزیم‌های لوزالمعده و مکمل های حاوی ویتامین های محلول در چربی، سوء جذب را بطور موثری درمان می‌کند. به علت افزایش نیاز بدن به انرژی و بی‌اشتهایی، بسیاری از بیماران به مکمل‌های انرژی هم نیاز دارند.

در این آزمایشگاه بنا بر شرایط بیمار و درخواست پزشک ژن CFTR با استفاده از روش های دقیق زیر مورد آزمایش و بررسی قرار می گیرد :

1- تمامی جهش های شایع ژن CFTR  با استفاده از روش دقیق   Strip Assay

2- بررسی کل ژن با استفاده از روش دقیق  Full Sequence

3- بررسی نقطه ای ژن مورد نظر برای کسانی که جهشی را در خانواده داشته اند با استفاده از روش دقیق PCR Sequencing

  مشاوره ژنتیک جامع  و کامل توسط مشاور ژنتیک متخصص و با تجربه در راستای تشخیص بیماری و جلوگیری از تکرار وقوع در خانواده به کمک پزشک معالج خواهد آمد که آزمایشگاه نیلو با بهره گیری از پزشکان متخصص و برجسته ی مشاور ژنتیک در جهت رفع این نیاز برآمده است.

 آتروفی عضلانی و نخاعی (SMA) یک اختلال ژنتیکی است که برکنترل حرکات ماهیچه ها تاثیر می گذارد. اختلال در عملکرد اعصاب کنترل کننده حرکات ارادی (که نورون‌های حرکتی خوانده می شوند) علت این بیماری می باشد. این گروه از بیماری ها جزء  شایع ترین علل ژنتیکی مرگ و میر در دوران کودکی هستند.

مشخصه اصلی بیماری، تحلیل سلول های شاخ قدامی (anterior horn cells) نخاع است که منجر به ایجاد ضعف پیشرونده عضلانی (آتروفی عضلانی) و نهایتا مرگ می گردد. در این بیماری ضعف عضلانی می تواند بر اعمال مهمی از بدن از جمله راه رفتن، نشستن، کنترل حرکات سرو … تاثیر داشته باشد. در موارد شدیدتر، بیماری، ماهیچه های موثر بر بلع و تنفس را هم تحت تاثیر قرارمی دهد.

این بیماری دارای چند شکل است که براساس سن بروز، شدت ضعف عضلانی و ویژگی های آن متمایز می شوند.  لازم به ذکر است که هر چه بیماری در سن کمتری شروع شده باشد، سیر پیشرفت آن سریع تر است.

•   آتروفی عضلانی- نخاعی نوع I :
  

بیماری وردینگ- هافمن (Werding-Hoffman) یا SMA تیپ I شدیدترین نوع بیماری است. علائم در هنگام تولد وجود دارند و یا ظرف شش ماه اول پس از تولد بروز می کنند. در نوزادان مبتلا، تاخیر در رشد به همراه هیپوتونی شدید و فقدان حرکات خودبخودی دیده می شود. این کودکان دارای توانایی ذهنی طبیعی می باشند. اکثر شیرخواران مبتلا قادر به گردن گرفتن نبوده و در نشستن نیز مشکل دارند. ضعف ماهیچه ها منجر به اختلال در تنفس و عمل بلع شده و نهایتا کودک طی دو سال اول زندگی فوت می کند.

•  آتروفی عضلانی و نخاعی نوع II :
  

این نوع بیماری خفیف تر از نوع I بوده و با پیشرفت ضعف عضلانی در بین سنین 6 تا 18 ماهگی مشخص می شود. این کودکان می توانند بدون کمک بنشیند، ولی توانایی حرکت و یا ایستادن به طور مستقل را ندارند. سرعت پیشرفت بیماری آهسته بوده و کودکان تا اوایل بلوغ زنده می مانند.

•  آتروفی عضلانی و نخاعی نوع III :
  

بیماری کاگلبرگ- ولندر (Kugelberg Welander) نوع خفیف تری از بیماری است که بعد از 18 ماهگی ظاهر می شود. تمام بیماران قادر به راه رفتن می باشند  البته ضعف و سستی عضلات به ویژه عضلات پا به هنگام راه رفتن و بالا و پایین رفتن از پله‌ها در سنین دو تا سه سالگی کاملا مشهود است. بسیاری از افراد مبتلا در اوایل بلوغ مجبور به استفاده از صندلی چرخدار می شوند. احتمال بروز مشکلات تنفسی و همچنین خم شدگی احتمالی ستون فقرات (اسکلیوز) وجود دارد. طول عمر این افراد طبیعی است.

•  آتروفی عضلانی و نخاعی نوع IV :
  

زمان شروع این نوع بیماری، دهۀ دوم و اغلب دهۀ سوم زندگی می باشد. افراد مبتلا معمولا ضعف عضلانی خفیف تا متوسط را نشان می دهند. این نوع از بیماری ویژگی هایی مشابه نوع III دارد.

اساس ژنتیکی:

ژنهای SMN1 و SMN2 درساخت پروتئینی به نام پروتئین حرکتی نورون ( Survival Motor Neuron) دخیل هستند و بر روی کروموزوم 5 قرار دارند. از ویژگیهای این ناحیه ناپایداری زیاد، چندین مضاعف سازی DNA و تعداد نسبتا زیادی ژن های کاذب است. موتاسیون در ژن SMN1 باعث آتروفی عضلانی نخاعی تیپ I، II، III یا IV می شود. بدون پروتین SMN نورون های حرکتی از بین رفته و پالس های عصبی بین مغز و ماهیچه ها منتقل نمی شود؛ در نتیجه برخی عضلات قادر به عملکرد و یا حرکت طبیعی خود نمی باشند.

برخی افراد با آتروفی عضلانی نخاعی تیپ II، III و یا IV، سه یا تعداد بیشتری کپی از ژن SMN2 در هر سلول دارند که وجود این کپی ها باعث تعدیل فنوتیپ و ایجاد شکل خفیف تری از بیماری می شود.

در SMA نوع 1 که شدیدترین نوع آتروفی عضلانی نخاعی است گاهی اوقات مادر متوجه کاهش قدرت و تعداد حرکات جنین داخل رحم در ماه های آخر بارداری متوجه می شود. در غیر این صورت SMA1 در اولین هفته ها یا ماه های پس از تولد زمانی که قدرت عضلانی غیرطبیعی مشاهده می شود، شناسایی می گردد.

در تمام تیپ های SMA :

• شخص مبتلا، هیپوتونی همراه با عدم وجود حرکات خودبه خودی را نشان می دهد.

• الکتروکاردیوگرام فیبریلاسیون وdenervation عضلات را نشان می دهد.

• کراتین کیناز سرم ممکن است نرمال یا افزایش یافته باشد.

حتی در صورتی که نشانه های مذکور وجود داشته باشند، تشخیص تنها زمانی که توسط تست های ژنتیکی تایید گردد، مسجل می شود.

 مشاوره ژنتیک:

این بیماری با الگوی اتوزوم مغلوب ( Autosomal Recessive) به ارث می رسد. بدین معنا که در فرد بیمارهر دوکپی ژن درهرسلول جهش یافته است . افراد با وجود یک نسخه از ژن معیوب ناقل بیماری بوده و علائم و نشانه های بیماری را ندارند و فنوتیپ سالمی را نشان می دهند.

در بارداری، زوجی که یک فرزند مبتلا به SMA داشته اند، فرزندان بعدی خانواده به احتمال 25٪  مبتلا، 50٪ ناقل ژن معیوب (با فنوتیپ سالم) و 25٪ سالم می باشند.

آزمایش بررسی وضعیت ناقلی برای بستگان در معرض خطر و آزمایش قبل از زایمان برای حاملگی در معرض خطر ضروری است.

تشخیص SMA با تستهای ژنتیک مولکولی در اعضای خانواده مبتلا قابل تایید است.

در این آزمایشگاه بنا بر شرایط بیمار و درخواست پزشک ژن SMA با استفاده از روش های دقیق زیرمورد آزمایش وبررسی قرار می گیرد :

1- بررسی تعداد کپی های اگزون 7 ژن SMN1 با استفاده از روش دقیق  Real time PCR

2- بررسی تعداد کپی های اگزون 7 و 8 ژن   SMN1 و  SMN2 با استفاده از روش دقیق  MLPA

 مشاوره ژنتیک جامع  و کامل نزد مشاور ژنتیک متخصص و با تجربه در تشخیص بیماری و جلوگیری از تکرار تولد فرزند مبتلا به یاری پزشک معالج خواهد آمد که آزمایشگاه نیلو با بهره گیری از پزشکان متخصص و برجسته ی مشاور ژنتیک در جهت رفع این نیاز برآمده است.

آکندروپلازی یک اختلال ژنتیکی است و به عنوان یکی از علل اصلی کوتاه قدی به ‌شمار می‌آید. کلمۀ آکندرو پلازی از نظر لغوی به معنای “بدون تشکیل غضروف” می باشد. غضروف بافتی انعطاف پذیر ولی محکم است که در طول تکوین اولیه ، بیشتر استخوان بندی بدن را تشکیل می دهد. با این وجود، مشکل اصلی در آکندرو پلازی تشکیل غضروف نیست؛ بلکه تبدیل غضروف به استخوان (روندی که تشکیل استخوان یا ossification نامیده می شود) به ویژه در استخوان های بلند بازوها و ساق پا است. آکندرو پلازی مشابه اختلال اسکلتی دیگری به نام هیپوکندروپلازی (hypochondropalsia) می باشد، اما علایم در آکندروپلازی شدید تر است. در هیپوکندروپلازی تغییرات مشابهی در تنه و اندام (دست و پا) دیده می شود، اما اندازه و شکل سر طبیعی است.  قد متوسط مردان مبتلا به آکندروپلازی حدود 6/5± 131 سانتیمتر و زنان مبتلا حدود 9/5± 124سانتیمتر است. تنه این بیماران معمولا مشکل خاصی نداشته و کوتاهی بیشتر در اندام های آنها است.

مشخصه های اصلی در آکندرو پلازی:

جهش در ژن FGFR3 موجب بروز آکندرو پلازی می شود. ژن FGFR3 پروتئینی را تولید می کند که در تکوین و ثبات و حفاظت از استخوان و بافت مغز دخالت دارد. دو جهش اختصاصی در ژن FGFR3 مسئول تقریباً همه ی موارد آکندرو پلازی می باشد. محققان معتقدند که این جهش ها باعث می شوند پروتئین FGFR3 همیشه فعال باشد که این وضعیت با تکوین اسکلتی تداخل نموده و موجب اختلالاتی در رشد استخوان می شود.

الگوی توارث آکندروپلازی اتوزومی غالب است. به عبارت دیگر وجود یک کپی تغییریافته از آن در هر سلول برای ایجاد این اختلال کافی است. حدود ۸۰ درصد از افراد مبتلا به آکندرو پلازی دارای والدین با قد متوسط (نرمال) می باشند. این موارد حاصل جهش های جدید در ژن FGFR3 می باشند. در سایر موارد، افراد مبتلا به آکندرو پلازی، یک ژن تغییریافته ی FGFR3 را از یک یا هر دو والد بیمار خود به ارث می برند. افرادی که دو کپی جهش یافته از این ژن را به ارث می برند ، نوع شدید آکندرو پلازی را نشان می دهند که موجب کوتاهی شدید استخوان­ها و عدم تکوین قفسۀ سینه­ می شود. این افراد معمولاً زنده به دنیا نمی­ آیند و یا اینکه مدت اندکی پس از تولد به دلیل نارسایی تنفسی می­ میرند. سن بالای پدر از عوامل مهم آن است. به طورکلی این بیماری در حالت هموزیگوت، کشنده و در حالت هتروزیگوت، نفوذ کامل دارد.

تشخیص پزشک برای آکوندروپلازی معمولاً بر پایه یافته های پرتونگاری تأیید می شود. آزمایش DNA از نظر جهش­ های FGFR٣ می تواند در موارد مبهم کمک کننده باشد.

تشخیص پیش از تولد قبل از هفته 20 بارداری، صرفاً با آزمایش مولکولی DNA جنینی امکان پذیر است، هرچند در سه ماهه دوم بارداری با تجزیه و تحلیل عکس اسکلت جنین نیز می­توان آن را تشخیص داد.

در این آزمایشگاه بنا بر شرایط بیمار و درخواست پزشک ژن FGFR3 که مهمترین عامل این بیماری است  با استفاده از روش دقیق PCR Sequencing مورد آزمایش و بررسی قرار می گیرد

مشاوره ژنتیک جامع  و کامل توسط مشاور ژنتیک متخصص و با تجربه در راستای تشخیص بیماری و جلوگیری از تکرار وقوع در خانواده به کمک پزشک معالج خواهد آمد که آزمایشگاه نیلو با بهره گیری از پزشکان متخصص و برجسته ی مشاور ژنتیک در جهت رفع این نیاز برآمده است.

از مهمترین اختلالات لنفوسيت های T می‌توان به سندرم دی جرج یا به عبارتی سندروم حذف  22q11.2 اشاره کرد که در آنها تعداد لنفوسیت هایT کاهش یافته و آنتی بادی غیرطبیعی تولید می­ کند. اين بيماری در نتيجه اختلال در هماهنگی و تکامل بن‌بست‌های سوم و چهارم حلقی، در هفته 12 جنينی رخ می‌دهد. در اين بيماری غده تيموس و غدد پاراتيروئيد تکامل نمی يابند. این سندرم دارای علایم احتمالی بسیاری است که ممکن است حتی بین افراد بیمار یک خانواده نیز متفاوت باشد.

نشانه ها و علایم شایع آن شامل :

• ناهنجاری های قلبی (74% موارد)

• مشکلات یادگیری (90-70% موارد)

• عفونت های مکرر حاصل از مشکلات ایمنی (77% موارد)

• شکاف کام (69% موارد)

• سطوح پایین کلسیم در خون که میتواند منجر به ایجاد زخم گردد (50%موارد)

• ناهنجاری های کلیوی (31% موارد)

• ویژگی های چهره ای متمایز

• تاخیرات تکوینی از جمله تاخیر رشدی و کلامی

• برخی اختلالات خودایمنی مثل روماتوئید آرتریت و بیماری گریوز

• مشکلات تنفسی

• کاهش پلاکت (ترومبوسیتوپنی)

• مشکلات تغذیه ای عمده

• مشکلات دستگاه گوارش

• کمبود هورمون های رشد

• کاهش شنوایی

• ناهنجاری های اسکلتی از جمله کوتاهی قد

• ناهنجاری های ستون فقرات (نادر)

• افزایش ریسک بروز بیماری های روانی مثل اسکیزوفرنی (25% موارد)، افسردگی، اضطراب و اختلال دوقطبی در بزرگسالی

• افزایش ریسک ابتلا به اختلال بیش فعالی و اوتیسم (20% موارد) در کودکان مبتلا

 پزشکان  این شرایط را سندرم دی جورج،  ولوکاردیوفیشال سندرم یا (Shprintzen Syndrom) و سندرم Conotruncal Anomaly Face می نامند.

علت بیماری :

بیشتر افراد مبتلا به سندرم حذف 22q11.2، یک توالی تقریبا 3 مگا بازی ( ۳ میلیون جفت بازی) را بر روی یک کپی از کروموزوم ۲۲ خود در هر سلول از دست داده اند. این ناحیه شامل 30 تا 40 ژن می باشد. درصد کمی از افراد مبتلا دارای حذف نسبتا کوتاه تری در این ناحیه هستند و فنوتیپ خفیف تری را نیز نشان می دهند. سندرم دی جرج را با نام سندرم حذف ژن های مجاور نیز می­ شناسند، زیرا بروز آن با حذف تعداد زیادی از ژن های مجاور همراه خواهد بود. محققان در حال شناسایی تمامی  ژن های ناحیه مذکور که باعث بروز علائم و نشانه های سندرم می شود، هستند. آن ها معتقدند از دست رفتن ژن TBX1 احتمالاً در بروز برخی صفات و علائم مانند ناراحتی های قلبی، شکاف کام، ویژگی های مشخص ظاهری، ناشنوایی و کاهش سطح کلسیم دخیل می باشد. برخی مطالعات نشان داده اند که حذف این ژن در ناهنجاری های رفتاری نیز تاثیر می گذارد. حذف ژنی دیگر به نام COMT در همین ناحیه باعث افزایش خطر ابتلا به اختلالات رفتاری و بیماری های روانی می شود.

الگوی توارث:

توارث سندرم حذف 22q11.2  ، اتوزومی غالب می باشد بدین معنی که  حذف در یک کپی از کروموزموم ۲۲ در هر سلول برای ایجاد شرایط این بیماری کفایت می کند. با این وجود در اکثر موارد این سندرم ارثی نیست. این حذف، عمدتا در طول شکل گیری سلول های زایا (تخمک یا اسپرم) یا در تکوین اولیۀ جنینی به طور تصادفی اتفاق می افتد؛ به ویژه در افراد مبتلایی که هیچ تاریخچۀ خانوادگی از بیماری ندارند. در حدود ۱۰ درصد از موارد، این حذف در کروموزوم ۲۲ از یک والد به ارث برده می شود. در موارد ارثی بیماری، سایر اعضای خانواده نیز ممکن است تحت تاثیر قرار گیرند.

موارد کمک کننده به تشخیص:

تشخیص قطعی این بیماری احتمال دارد بسیار مشکل باشد، چرا که همانطورکه ذکر شد علائم و نشانه های این سندرم بسیار متغیر و گوناگون است. وخامت بیماری و علائم  ایجاد شده در فرد بستگی  به شدت درگیری کروموزومی در فرد مبتلا و اندازه ناحیه حذف شده دارد.

زمانی که پزشک به بروز سندرم دی جرج در کودکی شک کند، یک ارزیابی کامل انجام می دهد تا بیماری با تست های ژنتیکی به طور قطع تشخیص داده شود.

به طور مثال بررسی های زیر جهت کمک به تشخیص می تواند انجام شود :

عکس قفسه سینه و الکتروکاردیوگرام: جهت تشخیص مشکلات قلبی که از علائم اصلی این بیماری است و بیشترین علت مرگ و میر در نوزادان مبتلا را شامل می گردد.

شمارش کامل سلولهای خونی و اندازه گیری سطح الکترولیتهای خون: که کاهش سطح کلسیم و افزایش سطح پتاسیم و هچنین کاهش تعداد لنفوسیت های T را نشان می دهد.

بررسی شکاف کام و ارجاع به گفتار درمانی: کودکان مبتلا به سندرم دی جرج که با شکاف کام به دنیا می آیند، باید توسط یک جراح ترمیمی برای ترمیم شکاف کام و نیز توسط آسیب شناس گفتار و زبان ارزیابی شوند تا اقدامات لازم در این زمینه صورت گیرد.

سنجش شنوایی: کودکان اغلب مستعد ابتلا به عفوتنهای گوش داخلی می باشند که این مورد نیز باید توسط پزشک متخصص گوش و حلق و بینی مورد ارزیابی و درمان قرار گیرد. همچنین تستهای شنوایی توسط ادیولوژیست (شنوایی شناس)، ضروری است تا در صورت وجود هرگونه کاهش شنوایی، اقدامات لازم انجام شود.

تشخیص قطعی:

تنها با آزمایش­های ژنتیک و اثبات فقدان ناحیۀ فوق بر روی کروموزوم 22 تشخیص مسجل می شود.

در حال حاضر تشخیص فوق با آزمایش های  MLPA یا FISH در آزمایشگاه نیلو ژنوم انجام می پذیرد.

درمان:

این بیماری را نمی­ توان به طور قطع درمان نمود. برای کاهش مشکلات مبتلایان می توان پیوند تیموس انجام داد. همچنین برنامه های توانبخشی و آموزشی در این زمینه کمک خواهد کرد.

مشاوره ژنتیک جامع  و کامل نزد مشاور ژنتیک متخصص و با تجربه در تشخیص بیماری و جلوگیری از تکرار تولد فرزند مبتلا به یاری پزشک معالج خواهد ­آمد که آزمایشگاه نیلو با بهره­ گیری از پزشکان متخصص و برجستۀ مشاور ژنتیک در جهت رفع این نیاز برآمده است.

تب مدیترانه­ ای فامیلی یا FMF یک بیماری ژنتیکی است که با دوره های التهاب دردناک در نواحی شکم، قفسه سینه و مفاصل مشخص می­ گردد. این دوره ­ها اغلب با تب و گاهی با راش پوستی و سردرد همراه است. گاهی این التهاب ها ممکن است در بخش های دیگر بدن از قبیل قلب، غشای دور مغز و طناب نخاعی و در بیضه های مردان اتفاق بیافتد. در حدود نیمی از افراد مبتلا، حملات با علائم و نشانه های خفیف آغاز می شود.

این بیماری در مردم ناحیه مدیترانه (ترک، عرب و ارمنی) شایع تر است؛ ولی در سایر نواحی جهان نیز دیده شده است.

سن و زمان بروز بیماری:

 در 90% بیماران، حملات FMF قبل از سن 20 سالگی بروز می­ کند. بیماری در بیش از نصف موارد در دهه نخست زندگی علایم خود را نشان می دهد؛ لذا اولین دوره بیماری در FMF اغلب در دوران کودکی یا نوجوانی اتفاق می افتد. اما در برخی موارد حملات ابتدایی در سنین بالاتر نیز اتفاق می افتد. بطور کلی حملات 12 تا 72 ساعت طول می کشد و ممکن است شدت آن­ها نیز متفاوت باشد. فاصله زمانی بین حملات نیز متفاوت بوده و ممکن است فواصلی بین چند روز یا سال داشته باشد. در طی این دوره ها ، افراد مبتلا معمولا علائم یا نشانه­ های مرتبط با بیماری را ندارند. در موارد درمان نشدۀ بیماری، مهمترین عارضه محتمل در بیماری FMF، آمیلوئیدوز است. آمیلوئید پروتئین خاصی است که با رسوب در اندامهایی مانند کلیه ها، روده ها، پوست و قلب موجب از دست رفتن تدریجی عملکرد آنها (خصوصاً کلیه ها) می شود.

لازم به ذکر است این حالت تنها مختص FMF نیست و در سایر بیماری­های التهابی مزمن (نظیر آرتریت روماتوئید، آرتریت مزمن جوانان یا سل) نیز دیده می شود. یافتن آمیلوئید در روده ها یا کلیه ­ها می تواند به عنوان یک معیار تشخیصی در نظر گرفته شود.

علت بیماری:

بیماری FMF یک بیماری ژنتیکی است. ژن مسئول، ژن MEFV نامیده می شود. این ژن پروتئینی را کد می­ کند که در تنظیم التهاب نقش دارد. اگر این ژن دچار جهش شود، تنظیم کاهنده التهاب به طور صحیح صورت نمی ­پذیرد و بیمار دچار علائم بیماری FMF می­ گردد.

الگوی توارث:

ژن این بیماری بررروی کروموزوم 16 (16p13.3) قراردارد و به شکل اتوزوم مغلوب به ارث می رسد، بدین معنی که برای ابتلا به FMF نیاز به وجود 2 کپی از ژن جهش یافته می ­باشد که یکی از پدر و دیگری از مادر به ارث می رسد. بنابراین بیشتر والدین ناقل بیماری هستند.

موارد کمک کننده به تشخیص:

معاینۀ فیزیکی: پزشک براساس علائم و نشانه های این بیماری فرد را مورد معاینه  و بررسی قرار می دهد.

وجود سابقه خانوادگی و سایقه حملات متداول: داشتن سابقه حملات متداول به ویژه در بیمارانی با گروه های قومی که  FMF در آنها رایج است، احتمال وجود این بیماری را مطرح می کند.

آزمایش خون: افزایش تعداد گلبول های سفید خون و یا بررسی سطوح سایر عوامل التهابی در خون فرد بیمار.

مانیتورینگ و یا بررسی شرایط کلیه ها: در افرادی که چندین حمله داشته اند، بررسی شرایط و وضعیت کلیه ها نیز می تواند کمک کننده باشد؛ چرا که آمیلوئیدوز در افراد بیمار ممکن است به سیستم تصفیه کلیه ها (گلومرول) آسیب رسانده و موجب سندرم نفروتیک گردد که می تواند موجب لخته شدن خون در کلیه و یا نارسایی کلیه شود.

تشخیص قطعی:

تنها با آزمایش­های ژنتیک و اثبات جهش در ژن مذکور برروی کروموزوم 16 تشخیص مسجل می شود.

در حال حاضر تشخیص فوق با آزمایش هایPCR Sequencing یا Strip Assay در آزمایشگاه ژنتیک نیلو ژنوم انجام می ­پذیرد.

درمان:

درمان قطعی برای این بیماری وجود ندارد، ولی می توان از پیشرفت علائم و نشانه های بیماری جلوگیری کرد.

مشاوره ژنتیک جامع  و کامل نزد مشاور ژنتیک متخصص و با تجربه در تشخیص بیماری و جلوگیری از تکرار تولد فرزند مبتلا به یاری پزشک معالج خواهد ­آمد که آزمایشگاه نیلو با بهره­ گیری از پزشکان متخصص و برجستۀ مشاور ژنتیک در جهت رفع این نیاز برآمده است.

ناشنوایی یکی از معلولیت­های شایع در جهان است که با توجه به علت سبب ساز، به دو دسته  محیطی و مرکزی تقسیم می­ شود:

• ناشنوایی محیطی یا انتقالی: به علت نقص در توانایی انتقال اصوات و یا نقص در تبدیل انرژی صوتی به امواج عصبی در گوش داخلی و انتقال امواج به مراکز شنوایی رخ می دهد .

• ناشنوایی مرکزی یا حسی- عصبی: به علت آسیب به قسمت پروگزیمال عصب هشتم تا بخش شنوایی قشر مغز ایجاد می‌شود.

• ناشنوایی مختلط: شامل هر دو نوع نقص انتقالی و حسی – عصبی می باشد.

علل ناشنوایی

از هر 1000 نوزاد زنده يک نفر مبتلا به ناشنوايي شدید بوده که در دو سوم از اين افراد علت ژنتيکی به عنوان منشا اين بيماری شناخته شده است و در یک سوم ديگر علل اکتسابي (غیر ژنتیکی) عامل آن می باشد.

ناشنوایی با علت غیر ژنتیکی:

• ناشنوایی با علت غیر ژنتیکی پیش از تولد: می تواند به علت مواردی از قبیل، تابش اشعه با دوز بالا، عفونت‌های داخل رحمی، مواجه شدن جنین در ماه‌های اول بارداری با داروها، ویروس‌ها، مواد تراتوژن و … باشد که می‌تواند به گوش درحال تکامل جنین آسیب بزند.

ناشنوایی با علت غیر ژنتیکی پس از تولد: می‌تواند ناشی از زردی یا هیپربیلیروبینمی خیلی شدید یا طول کشیده، مصرف داروهای اوتوتوکسیک، مننژیت باکتریایی، آپگار پایین، ضربه به جمجمه، عفونت گوش میانی، آسیب‌های عروقی و … باشد.

ناشنوایی با علت ژنتیکی:

• ناشنوایی سندرمی: در صورتی که ناشنوایی با ناهنجاری های پاتولوژیک دیگری نیز همراه باشد، به عنوان ناشنوایی سندرمی شناخته می شود.

• ناشنوایی غیر سندرمی: در صورتیکه با ناهنجاری های پاتولوژیک دیگر همراه نباشد، به عنوان ناشنوایی غیر سندرمی شناخته می شود.

الگوی توارث ناشنوایی های غیر سندرمی :

براساس نوع ناشنوایی غیر سندرمی، ناشنوایی می تواند در زمان های مختلف از جنینی تا سنین بالا اتفاق بیافتد. ناشنوایی غیرسندرمی به صورت های مختلف به ارث می رسد:

• در ۷۵ تا ۸۰ درصد موارد ناشنوایی و یا اختلال شنوایی به صورت اتوزوم مغلوب به ارث می رسد، که به معنی این می باشد که دو کپی از یک ژن معیوب برای توارث لازم است که یکی از پدر و یکی از مادر به ارث می رسد. هر کدام از پدر و مادر ناقل ژن معیوب هستند و بنابراین بیمار نمی باشند.

• بین ۲۰ تا ۲۵ درصد موارد دیگر ناشنوایی و یا کم شنوایی غیر سندرومی ، به صورت توارث اتوزوم غالب می باشد، که به این معنی است که تنها یک کپی از ژن معیوب برای ایجاد بیماری کافی است. در این موارد شخص ناشنوا معمولا پدر و یا مادر ناشنوا دارد.

• در ۱ تا ۲ درصد موارد ناشنوایی غیر سندرمی ژن معیوب روی کروموزوم X قرار دارد و توارث وابسته به جنس می باشد. در این موارد نادر، پسران و مردان نسبت به زنان علایم شدیدتری داشته و یا بروز بیماری در سنین پایین تری اتفاق می افتد.

• در کمتر از ۱ درصد بیماران ناشنوا ، ناشنوایی غیر سندرمی میتوکندریایی مشاهده می گردد، که در اثر جهش در ژن های میتوکندریایی اتفاق می­ افتد.

علت ناشنوایی های غیر سندرمی:

همانطور که ذکر شد بیشتر موارد ناشنوایی غیر سندرمی با الگوی اتوزوم مغلوب به ارث می رسند. تاکنون بیش از 55 ژن در ارتباط با ناشنوایی غیرسندرومی با وراثت اتوزومی مغلوب شناسایی شده است. لازم به ذکر است که درصد بالایی از  ناشنوانی غیرسندرمی اتوزوم مغلوب ناشی از جهش در ژن GJB2 بر روی کروموزوم 13 (13q12.11) می باشد . این ژن پروتئینی به نام کانکسین 26 (Connexin26) را کد می کند .

کانکسین 26 (Connexin 26) :

کانکسین 26 (Connexin 26)  اولین و مهمترین جایگاه ژنی شناخته شده مسئول ناشنوایی غیر سندرمی می­ باشد. جهش در کانکسین 26 مسئول درصد بالایی از ناشنوایی های مادرزادی در جمعیت می ­باشد.

کانکسین 26 در تمام سلول­های بدن از جمله در گوش داخلی یافت می شود؛ لذا به دلیل وجود آن در گوش داخلی ، به ویژه در ساختار حلزونی گوش، تاثیر آن بر روی شنوایی بیماران مورد بررسی قرار گرفته است. همانطور که اشاره شد، شنوایی نیاز به تبدیل امواج صوتی به امواج الکتریکی عصبی دارد. این تبدیل شامل بسیاری از فرایندها، از جمله نگهداری سطح مناسب یونهای پتاسیم در گوش داخلی است. برخی مطالعات نشان می دهد که کانال های ساخته شده با کانکسین 26 به حفظ یون پتاسیم در سطوح نرمال کمک می­ کنند ،البته تحقیقات دیگری نشان می دهد که کانکسین 26 برای بلوغ سلول های خاصی در حلزون مورد نیاز است.

پیشگیری از ناشنوایی:

متخصص ژنتیک با دیدن پرونده، بررسی شجره­ نامۀ خانوادگی و نوار گوش در صورت نیاز، انجام آزمایش ژنتیکی مربوطه را توصیه می­ کند. آزمایش ژنتیک در ابتدا برای شایع­ترین ژن مسئول ناشنوایی ارثی انجام می­ شود و در صورت منفی بودن جواب این تست و تشخیص متخصص ژنتیک و ضرورت آن، بررسی تمامی ژن­های دخیل در ناشنوایی توصیه می ­گردد. چنانکه پدر و مادری ناقل بیماری باشند، با توجه به اینکه سقط قانونی برای این بیماری وجود ندارد، انجام PGD (تشخیص پیش از لانه گزینی) به والدین توصیه می شود.

با توجه به اینکه الگوی توارث ناشنوایی های ژنتیکی، غالباً اتوزوم مغلوب است و این بیماری ها بیشتر در ازدواج‌های فامیلی مشاهده می‌شوند، افرادی که قصد ازدواج دارند و در خانواده آنها فردی مبتلا وجود دارد، لازم است حتما جهت انجام مشاوره ژنتیک مراجعه نمایند.

تشخیص قطعی:

تنها با آزمایش­های ژنتیک و اثبات جهش در شایع­ترین ژن دخیل در ناشنوایی (GJB2) و در صورت منفی بودن با بررسی کل ژن­های شناخته شدۀ مسئول در ناشنوایی، تشخیص مسجل می گردد.

در حال حاضر تشخیص فوق با آزمایش دقیق  Full Sequencing و  در صورت نیاز با روش تعیین توالی نسل جدید( NGS ) در آزمایشگاه نیلو ژنوم انجام می ­پذیرد.

مشاوره ژنتیک جامع و کامل نزد مشاور ژنتیک متخصص و با تجربه در تشخیص بیماری و جلوگیری از تکرار تولد فرزند مبتلا به یاری پزشک معالج خواهد­آمد که آزمایشگاه نیلو ژنوم با بهره ­گیری از پزشکان متخصص و برجستۀ مشاور ژنتیک در جهت رفع این نیاز برآمده است.

سندرم X شکننده یا سندرم مارتین بل، یک بیماری ژنتیکی است که بیشتر به عنوان یک بیماری تک ژنی در نظر گرفته می­ شود گرچه ممکن است ناحیۀ شکست نیز زیر میکروسکوپ دیده شود. این سندرم یکی از شایع‌ترین علل عقب‌ماندگی­های ارثی محسوب می‌شود و طیفی از مشکلات تکوینی را از قبیل ناتوانی­ های یادگیری و اختلالات شناختی شامل می­ شود .میزان شیوع  سندرم X شکننده در حدود 1 در 4000 مرد می­ باشد. بیماری  X شکننده به این دلیل به این نام خوانده می‌شود که در گستره کروموزومی برخی از افراد مبتلا، یک مکان شکننده در قسمت انتهایی بازوی بلند کروموزم X مشاهده می‌شود.

علائم و نشانه هاي سندرم  X شكننده :

هيچ يك از افراد با سندرم  X شكننده علائم يكساني را از خود بروز نمي­ دهند، امّا يكسری علائم كلّی در همۀ افراد وجود دارد. معمولا این اختلال در مردان بسیار شدید تر از زنان می باشد.

هوش و يادگيری: اغلب مردان مبتلا به سندرم X شکننده دارای معلولیت ذهنی خفیف تا متوسط هستند، در حالی که تنها حدود نیمی زنان مبتلا از لحاظ ذهنی ناتوان هستند. لازم به ذکر است که تشنج، در حدود 15 درصد از مردان و 5 درصد از زنان مبتلا به این بیماری رخ می ­دهد.

رفتارهای اجتماعی – عاطفی: بيشتر كودكان مبتلا به سندرم X  شكننده دچار مشكلات رفتاری، اضطراب و رفتارهای بیش فعالانه­ ای مانند بی­ قراری و همچنین اخـتلال در توجه (ADHD) ، ترس از موقعیت­ های جدید و… هستند. بسياری از كودكان به ­ویژه پسرها ممكن است پرخاشگر باشند . دختران ممكن است در ارتباط برقرار كردن با افراد جديد دچار خجالت و كم­رويی گردند. حدود یک سوم افراد مبتلا به X شکننده، ویژگی­های بیماری اوتیسم را نیز نشان می ­دهند،که ارتبـاط و تعامـل اجتماعی را تحت تاثیر قرار می ­دهد.

 ویژگی های جسمی و فیزیکی: بیشتر مردان و نیمی از زنان مبتلا به سندرم X شکننده، ویژگی های فیزیکی شاخصی دارند که با افزایش سن، آنها را نشان می­ دهند. این ویژگی ها شامل صورت کشیده و باریک، پیشانی بزرگ، گوش های بزرگ، فک برجسته، معمولا انگشتان بسیار  انعطاف­ پذیر، انعطاف پذيری و سستی بيش از حد مفاصل و انواع مشكلات استخوانی، پای صاف و در مردان نیز بیضه‌های بزرگ بعد از بلوغ دیده می­ شود.

زبان و تكلّم : اغلب پسران مبتلا به سندرم X شكننده، مشكلات زيادی در رابطه با صحبت كردن و تكلّم دارند. آنها ممكن است صريح و واضح حرف نزنند و يا مبتلا به لكنت زبان باشند.

علت بیماری:

الگوی توارثی سندرم  X شکننده، وابسته به X می ­باشد. این بیماری به علت جهش در ژن FMR1  بروز می­ کند. ژن FMR1 بر روی بازوی بلند کروموزم X قرار دارد. تقریباً در 99 درصد مبتلایان به سندرم Xشکننده، عملکرد ژن FMR1 به طور کامل مختل می ­شود. این ژن پروتئینی به نام FMRP را کد می­ کند که این پروتئین، تولید پروتئین های دیگر را تنظیم می­ کند و نقـش مهمـی در توسعه سیناپس­های عصبی دارد که اتصالات و ارتباطات تخصصی بین سلول های عصبی را برقرار می کنند.

تقریبا تمام موارد سندرم X شکننده به علت جهش در  بالادست ژن FMR1  و به دنبال آن بسط تکرارهای سه نوکلئوتیدی CGG در درون این ژن و متیلاسیون غیر طبیعی آن رخ می دهد. دفعات تكرار و الگوی تکرار CGG در DNA افراد مي ­تواند متفاوت باشد. به طور معمول، این بخش DNA ، ده تا پنجاه بار تکرار را نشان می­ دهد. در افراد مبتلا به سندرم X شکننده، این تکرارها به بیش از 200 بار می­ رسد. گسترش غیرطبیعی تکرار های CGG ژنFMR1، موجب خاموش شدن این ژن شده و بنابراین مانع تولید پروتئین FMRP می ­گردد. مردان و زنان با 50-200 تکرار در بخش CGG  در ژن FMR1 اصطلاحاً افراد با  premutation (پیش جهش) نامیده می­ شوند؛ این افراد از نظر ذهنی طبیعی هستند، ولی ممکن است مشکلات عاطفی مانند اضطراب یا افسردگی را نیز تجربه­ کنند. برخی کودکـان بـا premutation  ممکن است ناتوانی های یادگیری و اوتیسـم را نیـز نشـان دهنـد. در مورد زنانی که دارای پیش جهش ژن مورد نظر هستند، خطر قابل توجهی وجود دارد که پیش جهش، طی میوز افزایش اندازه بیشتری پیدا کند و تکرارها از 200  CGG بیشتر شده و یک جهش کامل (در گامت) ایجاد کند که به نسل بعد منتقل شود.

 افـراد داراي Premutation بـا افزایش خطر ابتلا به یکسری اختلالات موسوم به اختلالات همراه X شکننده مواجه هستند. این اخـتلالات شامل نارسایی اولیه تخمدان(FXPOI) در زنان و سندرم X همراه لرزش/ آتاکسی شکننده  (FXTAS) در مردان می­ باشد.

تشخيص قطعی:

جهت تشخیص بیماری ابتدا مشاورۀ ژنتیک توسط متخصص ژنتیک انجام می­ شود؛ در بیماران مبتلا به عقب ماندگی ذهنی یکی از تست­های پیشنهادی، تست تشخیص Fragile X Syndrome می­ باشد. لازم به ذکر است که تشخیص تنها با آزمایش ­های ژنتیکی مسجل می ­شود.

در آزمایشگاه ژنتیک نیلو ژنوم تشخیص سیتوژنتیک با استفاده از محیط کشت مخصوص و تشخیص مولکولی از طریق  CGG Expansion Analysis  و تعیین تعداد تکرارهای CGG، قابل انجام می­ باشد. البته همان طور که در مطالب فوق ذکر شد، روش­های تشخیصی مولکولی نسبت به روش­های سیتوژنتیک ارجح­ می ­باشند.

درمان:

در حال حاضر هيچ درمانی براي اين سندرم وجود ندارد؛ با اين حال گفتار درمانی، كار درمانی و رفتار درمانی براي رفع بسياری از مشکلات رفتاری و مسائل شناختی ناشی از سندرم X شكننده، می­ تواند مفید واقع شود. علاوه بر اين يافته های دارويی جديد نیز مي­ توانند تا حدی برای رفع پرخاشگری، اضطراب، بيش فعالی و عدم تمركز اين افراد مفيد باشد.

مشاوره ژنتیک جامع و کامل نزد مشاور ژنتیک متخصص و با تجربه در تشخیص بیماری و جلوگیری از تکرار تولد فرزند مبتلا به یاری پزشک معالج خواهد­آمدکه آزمایشگاه نیلو ژنوم با بهره­ گیری از پزشکان متخصص و برجستۀ مشاور ژنتیک در جهت رفع این نیاز برآمده است.

کروموزوم فیلادلفیا یا جابه­ جایی فیلادلفیا یک ناهنجاری کروموزومی است که محققین در شهر فیلادلفیا برای اولین بار این کروموزوم غیرطبیعی را در یک بیمار مبتلا به لوسمی میلوئید مزمن (CML) شرح دادند که یک ناهنجاری اکتسابی یافت شده در سلول­های مغز استخوان یا خون بیمار می ­باشد.

بروز بیماری

بروز  CML به­ طور تقریبی، 1 تا 2 مورد در هر 100000 نفر می­ باشد و 20% از لوسمی ­های بین جوانان را شامل می ­شود.

لوسمی مزمن میلوئیدی (CML)

لوسمی مزمن میلوئیدی نوعی بیماری بدخیم می ­باشد که روندی مزمن داشته و در آن سلول‌های مغز استخوان یا میلوسیت‌ها تحت­ تاثیر قرار می­ گیرند. بدخیمی کلونال سلول­های بنیادی منجر به افزایش رده­ های سلولی میلوئید، اریتروئید و مگاکاریوسیت در خون محیطی و هیپرپلازی میلوئید در مغز استخوان می­ شود. لذا افزایش گلبول­های سفید، پلاکت­ها و… به علاوه بزرگی طحال از تظاهرات بیماری می ­باشد. میزان بروز آن تا اواسط دهۀ پنجم زندگی کم است، ولی در بین 40 تا 50 سالگی میزان بروز بطور قابل توجهی افزایش می­ یابد.

علت بیماری

این بیماری در اثر ترانسلوکاسیون (جابجایی) متقابل میان کروموزوم های 22 و 9 حاصل می ­شود. این ناهنجاری با انواع مختلفی از بدخیمی­ های خونی همراه می ­باشد. 95% از افراد مبتلا به CML، این ترانسلوکاسیون را دارند.

در نتیجه این جابجایی، پروتوانکوژن ABL واقع درکروموزوم شماره 9، در مجاورت ناحیه­ BCR واقع در کروموزوم 22 قرار می­ گیرد و یک ژن کایمر(هیبرید) ایجاد می­ گردد. پروتئین ABL1 در بدن نقش پروتئین تیروزین کینازی دارد و در تکثیر نرمال سلولی ایفای نقش می­ کند، این در حالیست که باز آرایی bcr/abl، منجر به تولید پروتئین الحاقی  BCR-ABL1 می شود که یک مولکول تیروزین کیناز غیر طبیعی می باشد و این پروتئین بر روی غشای سلولی قرار گرفته، باعث تکثیر پی­ در پی و بدون توقف سلول می شود؛ علاوه براین مانع از القای آپوپتوز (مرگ برنامه ­ریزی شدۀ سلولی) در سلول های ردۀ میلوئید می­ گردد؛ در نتیجه سلول­های این رده بدون داشتن هیچ پایانی مرتباً تکثیر می شوند و سطح آنها در خون بالا می رود.

انواع واریاسیون­های BCR-ABL 

تنوع نقطه شکست درناحیۀ BCR، منجر به ایجاد پروتئین­های الحاقی BCR–ABL گوناگونی با اندازه و وزن­ های متفاوت می­ شود. در این ناهنجاری سه واریانت مهم وجود دارد که ایزوفرم­های P190 و P210 و P230 می باشند.

• اغلب نقطه شکستگی در ناحیه بزرگ این ژن با نام (MBCR) Major BCR رخ می­ دهد و باعث تولید پروتئین BCR-ABL با اندازه بزرگتر می­ گردد، که با نام p210 شناخته می­ شود و با chronic myeloid leukemia  (لوسمی میلوئید مزمن) در ارتباط است.

• شکستگی در ناحیه کوچکتر minor BCR (mBCR) ، پروتئین کوچکتری به نام p190 تولید می­ کند. ایزوفرم P190 عموماً با Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL) مرتبط است. لوسمی حاد لنفوئیدی یا به اختصار ALL که از انواع دیگر سرطان خون است، روندی حاد داشته و طی آن سلول‌های لنفاوی یا لنفوسیت‌های دخیل در ساخت بافت‌های لنفاوی، تحت تاثیر قرار می‌گیرند.

• نوعی بسیار نادر از بیماری که ناشی از شکستگی  در ناحیۀ (μbcr) Micro-BCR است. پروتئینی به نام P230 را تولید می­ کند که با chronic neutrophilic myeloid (لوسمی نوتروفیلیک مزمن) در ارتباط است.

تشخیص قطعی

تشخیص تنها با اثبات ترانسلوکاسیون در ژن مذکور برروی کروموزوم 22 مسجل می شود که با روش های سیتوژنتیک و مولکولی قابل تشخیص می باشد.

در حال حاضر در آزمایشگاه ژنتیک نیلو ژنوم تشخیص بازآرایی BCR-ABL (کروموزوم فیلادلفیا) با استفاده از روش­های کشت کروموزومی سیتوژنتیک (کاریوتایپ مغز استخوان) و همچنین روش مولکولی Real Time PCR  و همچنین تکنیک FISH  صورت می­ گیرد. روش Real time PCR به عنوان یکی از دقیق‌ترین و سریع­ترین روش‌ها جهت تشخیص و بررسی میزان رونوشت های ژن BCR-ABL  در نمونه های خون محیطی بیماران شناخته شده است.

درمان

با تایید مثبت بودن جهش BCR- ABL می­توان از داروهای مهارکننده تیروزین کیناز از قبیل  Imatinib، Ponatinib ، Dasatinib و Nilotinib  به منظور درمان CML استفاده نمود. ایماتینیب (Imatinib) یکی از مهمترین داروهای تجویزی برای این بیماران است که با مهار فعالیت تیروزین کینازی  BCR-ABL مانع تکثیر و رشد بی­ رویه سلول­های دارای BCR-ABL  و همچنین القای مرگ در این سلول­ها می­ شود.  سوابق پزشکی نشان می­ دهد که اکثر بیماران مبتلا به لوسمی پاسخ بسیار خوبی نسبت به داروی ایماتینیب نشان داده اند؛ ولی علی رغم موثر بودن این دارو و داروهای دیگر مهار کننده فعالیت تیروزین کیناز، گروهی از بیماران پاسخ محدودی نسبت به درمان با ایماتینیب و متاسفانه مقاومت به دارو را نشان می­ دهند، که می­ تواند ناشی از جهش ­های ژنی نقطه ­ای در BCR-ABL، ازدیاد ژنی BCR-ABL و یا افزایش بیان ژن مذکور (افزایش پروتئین) باشد . البته لازم به ذکر است که مقاومت دارویی مشکل شایع بسیاری از بدخیمی­ ها است؛ لذا بررسی و  شناسایی جهش ­ها برای انتخاب داروی مناسب، تغییر روند درمان یا دارو در بیماران مقاوم به داروها، بسیار حایز اهمیت می باشد.

در طبقه بندی نئوپلاسم ­های ميلوئيدی كه توسط سازمان بهداشت جهانی در سال 2008 منتشر شد، بيماري­های ميلوپروليفراتيو مزمن(CMPDs)، نئوپلاسم­های ميلوپروليفراتيو (MPNs) نام گرفتند. در واقع، شناسايی ناهنجاري­های مو لكولی شايع مانند موتاسیون JAK2 دراين گروه از بيماري­ها، ماهيت كلونال يا نئوپلاستيك آنها را مشخص ساخت و به همين علت واژه نئوپلاسم، جايگزين واژه بيماری گرديد.

نئوپلاسم­های ميلوپروليفراتيو كلاسيك مانند پلي سايتمی ورا (PV)، ترومبوسیتمی اساسی (ET)، میلوفیبروزیز اولیه (MP) و لوسمی میلوئید مزمن (CML) دارای ویژگی های بالینی و آزمایشگاهی مشترکی هستند. همان طور که اشاره شد این نئوپلاسم­ها، ناهنجاری میلوپرولیفراتیو کلونال هستند که از تکثیر کلونال سلول های بنیادی چند توان ناشی می­ شود.

ويژگی های بالينی اصلی نئوپلاسم های ميلوپروليفراتيو مزمن شامل خون سازی بي رويه خارج از مغز استخوان همراه با اسپلنومگالی، تبديل به لوسمي حاد، وقوع فيبروز با درجات مختلف در مغز استخوان و خطر بالای بروز وقايع ترومبوتيك و خونريزي­ دهنده مي­ باشند.

علت بیماری

در سال 2005 ارتباط مابين بيماري­های PV، ET و PMF از طريق شناسايی يك موتاسيون اكتسابی تيروزين كيناز JAK2، بيشتر مشخص شد. این موتاسیون از طریق تغییر G به T در نوکلئوتید 1849 در اگزون 12 از ژن JAK2 واقع بر روی کروموزوم 9 مشخص می­ شود که منجر به جایگزینی اسیدآمینه فنیل آلانین به جای والین در موقعیت  617 از پروتئین JAK2 می گردد.

 ژن Jak2 (Janus  Kinase2) برروی بازوی کوتاه کروموزوم 9 قرار دارد و یک گیرنده تیروزین کینازی است که دستورالعمل تشکیل پروتئین را برای رشد و تقسیم(تکثیر) سلول­ ها فراهم می­ کند. این پروتئین یک بخشی از مسیر سیگنالینگ JAK/STAT نیز می­ باشد و پیام­های شیمیایی را از بیرون سلول به هستۀ سلول می فرستد.

پروتئین JAK2 به طور ویژه برای کنترل کردن محصولات سلول­های خونی از سلول های بنیادی هماتوپوئتیک می­ باشد. این سلول­های بنیادی درون مغز استخوان قرار دارند و پتانسیل توسعه و تکوین به سلول های خونی، گلبول های سفید خون و پلاکت­ها را دارند.

بسیاری از مسیرهای JAK- STAT در گلبول­های سفید خون رخ می­ دهند و در نتیجه در سیستم ایمنی هم دخالت دارند. جهش سوماتیک نقطه­ ای در ژن پروتئین تیروزین کیناز V617F در اگزون 12 ژن JAK2 منجر به افزایش فسفریلاسیون در تیروزین و بنابراین فعالیت خودبخودی پروتئین JAK2 و انتقال پیام غیر وابسته به سایتوکاین می­ گردد، لذا حساسیت سایتوکاین­ ها را بسیار بالا می­ برد و در نتیجه باعث تکثیر کلونال پیش­ سازهای خونساز در MPNs و در واقع تحریک پروسه erythrocytosis می­ شود.

موتاسیون JAK2-V617F یک جهش فعال کننده سوماتیکی است که در اکثر بیماران مبتلا به پلی سایتمی ورا (96%) و در برخی از موارد ترومبوسایتمی اساسی (55%)  و همچنین میلوفیبروز اولیه (65%) وجود دارد. در سال 2007 موتاسیون دیگری در اگزون 12 ژن JAK2 در درصد کمی(3%) از بیماران PV یافت شد. این جهش تقریبا در 40% موارد پلی سایتمی ورا با V617F منفی دیده می­ شود.

علایم‌ شایع‌ پلی­ سایتمی

لازم به ذکر است که برخی از‌ بیماران‌ هیچ‌ علامتی‌ ندارند؛ سایر بیماران‌ ممکن‌ است‌ دارای‌ هر یک‌ از علایم‌ زیر باشند:

• خستگی‌، سردرد، خواب‌ آلودگی‌، منگی‌

• خارش‌ یا پرخونی‌ پوست‌

• بزرگی طحال

• خونریزی‌ بدون‌ توجیه‌

و همچنین عوارض‌ احتمالی‌ زیر:

• تشکیل‌ لخته‌ خون درون‌ وریدها یاشریان ها

• نقرس

• سکته مغزی

• حمله‌ قلبی‌

• زخم‌ گوارش‌

• سنگ کلیه

• لوسمی‌

تشخیص پلی­ سایتمی­ ورا

پلی‌سایتمی‌ ورا یک نوع بیماری خونی میلوپرولیفراتیو و در­ واقع نوعی پرخونی می‌باشد که در آن مغز استخوان بیش از حد موردنیاز گلبول قرمز می­ سازد. در این بیماری ممکن است تولید پلاکت و گلبول­ های سفید نیز افزایش یابد. این بیماری اغلب بدون علامت است؛ البته بیش از یک سوم افراد از ناراحتی خارش رنج می­ برند ولی مسئله نگران کننده در آنها همان بالا رفتن غلظت خون می ­باشد. مردان بیشتر از زنان تحت تاثیر این بیماری قرار می‌گیرند. حدود سنی اشخاصی که دچار این بیماری می‌شوند، اکثرا 60 تا 65 سالگی می­ باشد. یکی از راه­های تشخیص پلی سایتمی ­ورا، بررسی جهش JAK2 می­ باشد.

درمان

پلی‌سایتمی‌ورا، یک بیماری مزمن است. هر چند که این بیماری قابل درمان نمی‌باشد، اما یکی از بهترین روش های درمان برای پلی‌سایتمی‌ورا، گرفتن خون از بیمار است. به طور کل این بیماری را می‌توان برای یک مدت طولانی کنترل کرد.

تشخیص بیماری

در آزمایشگاه ژنتیک نیلو ژنوم تشخیص مولکولی جهش مذکور در ژن JAK2 با استفاده از روش ARMS-PCR و RFLP قابل انجام می­ باشد.