آمنیوسنتز

آمنیوسنتز یک روش تشخیص پیش از تولد می باشد که طی آن مقدار کمی از مایع آمنیوتیک کشیده می شود و غالباً جهت بررسی اختلالات کروموزومی به آزمایشگاه ژنتیک ارسال می گردد.
مایع آمنیوتیک مایعی است که جنین را احاطه کرده است و در خلال رشد جنین، سلولهایی از بدن وی جدا شده و به درون مایع آمنیون وارد می شود. با بررسی سلول های جنینی موجود در مایع آمنیوتیک که از همان ترکیب ژنتیکی جنین برخوردارند، تشخیص اختلالات ژنتیکی میسر می باشد.

 در چه مواردی انجام آمنیوسنتز لازم است؟
۱) سن بالاتر از ۳۵ سال مادر در زمان زایمان
۲) سطح غیر طبیعی مارکرهای بیوشیمیایی در تست های غربالگری
۳) نتایج غیر طبیعی در سونوگرافی
۴) احتمال وجود نوعی بیماری ژنتیکی قابل تشخیص در جنین
۵) وجود سابقۀ نقص لولۀ عصبی (NTD) در بارداری های قبلی
۶) وجود سابقۀ اختلالات کروموزومی (نظیر سندرم داون) در بارداری های قبلی
۷) در مواردی که والدین حامل ناهنجاری کروموزومی باشند.
شایع ترین بررسی که بر روی نمونۀ مایع آمنیوتیک انجام می شود، بررسی وجود اختلالات کروموزومی می باشد. اما باید توجه داشت که علاوه بر ناهنجاری های کروموزومی، تشخیص اختلالات تک ژنی نیز بوسیلۀ آمنیوسنتز ممکن است. در اینگونه موارد حتماً باید پیش از بارداری وضعیت ناقلی والدین و نوع جهش مشخص شده باشد. زیرا حین بارداری زمان کافی جهت انجام این مراحل در اختیار نخواهد بود.
از کاربرد های دیگر آمنیوسنتز می توان به تشخیص نقائص لولۀ عصبی ( مانند اسپاینا بیفیدا و آننسفالی ) از طریق سنجش سطح آلفا فیتوپروتئین مایع آمنیوتیک اشاره کرد.

bvb

زمان مناسب جهت انجام آمنیوسنتز : زمان مناسب جهت انجام آمنیوسنتز از هفتۀ ۱۴ تا ۲۰ بارداری می باشد. هر چند که در صورت لزوم پس از این زمان نیز قابل انجام است. ولی با توجه به اینکه در ایران تنها در بارداری های کمتر از چهار ماه کامل (۱۹ هفته) مجوز ختم بارداری توسط پزشکی قانونی صادر می گردد، لذا توصیه می شود که پیش از پایان هفتۀ شانزدهم نسبت به انجام این آزمایش اقدام گردد.

روش انجام کار: آمنیوسنتز فرایندی سرپایی است و نیاز به بستری ندارد و خانم باردار پس از نمونه گیری بلافاصله به منزل خواهد رفت. برای انجام آن نیاز به ناشتایی نیست و حتی غالباً توصیه می شود که مادر غذای سبکی خورده باشد.
کل روند انجام کار حدود ۲۰- ۱۵ دقیقه و کشـیدن نمونه معمولاً کمتر از یک دقیقه به طول می انجامد. توصیه می شود در زمان نمونه گیری فردی جهت همراهی، حمایت عاطفی و رساندن مادر به منزل در کنار وی حضور داشته باشد.
برای انجام آمنیوسنتز مادر به پشت می خوابد، به طوری که قسمت بالاتنه اندکی بالاتر قرار گیرد. سپس پزشک بوسیلۀ سونوگرافی محل دقیق جفت و جنین را مشخص می کند و بهترین نقطه را جهت ورود سوزن آمنیوسنتز پیدا می کند. به این ترتیب حدود ۲۰ سی سی مایع کشیده می شود و به آزمایشگاه ارسال می گردد. این مقدار مایع ظرف چند ساعت توسط جنین جایگزین خواهد شد. در طی این پروسه مادر دردی در حد یک تزریق عضلانی را تجربه خواهد کرد که به راحتی قابل تحمل است.
پس از نمونه گیری مادر ممکن است احساس گرفتگی مختصر رحمی، درد زیر شکم و فشار، لکه بینی مختصر و یا نشت مایع داشته باشد که طبیعی می باشد. اما در صورت وجود ترشح مداوم مایع، خونریزی شدید، درد شدید، تب، قرمزی والتهاب در محل وارد شدن سرنگ نمونه برداری و یا حرکات شدید و غیر معمول جنین در شکم، باید با پزشک تماس گرفته شود. توصیه می شود که تا ۲۴ ساعت پس از نمونه گیری مادر در منزل استراحت نسبی داشته باشد و تا چند روز پس از نمونه گیری از انجام فعالیت های سنگین اجتناب نماید.
توجه به این نکته ضروری است که خانم هایی که Rh خونی منفی دارند و Rh خون همسرشان مثبت است باید حداکثر تا ۷۲ ساعت پس از نمونه گیری آمپول روگام را که توسط پزشک تجویز می شود، دریافت کنند.

مراحل آزمایشگاهی: چنانچه هدف از انجام آمنیوسنتز بررسی اختلالات کروموزومی جنین باشد، بلافاصله پس از رسیدن نمونه به آزمایشگاه، در صورت لزوم مقدار کمی از نمونه جهت انجام آزمایش QF-PCR برداشته می شود و مابقی نمونه جهت انجام مراحل کشت و تهیۀ کاریوتایپ مایع آمنیوتیک به بخش سیتوژنتیک منتقل می شود.

کاریوتایپ مایع آمنیوتیک: در این مرحله ابتدا سلولهای جنینی از مایع جدا می شوند. پس از آن سلول ها به محیط کشتی غنی از مواد غذایی، ویتامین های لازم و مواد محرک رشد سلولی در انکوباتور منتقل می شوند تا تکثیر پیدا کنند. رسیدن تعداد سلولها به میزان کافی جهت مطالعه، معمولاً حدود ۱۰- ۷ روز به طول می انجامد. رشد این سلولها در مرحله ای از چرخۀ سلولی که در آن کروموزوم ها کشیده و قابل مطالعه می باشند (متافاز)، متوقف می شود و سپس نمونه وارد مراحل بعدی یعنی لام گیری، رنگ آمیزی (Banding) و آنالیز می شود. آنالیز توسط آنالیزورهای حرفه ای انجام می گیرد و جواب در چند مرحله چک می شود و سپس به عنوان جواب نهایی ارائه می گردد. برای اطمینان از حصول نتیجۀ دقیق، تمام مراحل فوق بطور موازی در دو کشت مجزا انجام می گیرد.
کیفیت نمونه می تواند بر نتیجه گیری تأثیر گذار باشد؛ به این ترتیب که آلودگی نمونه با خون یا سلول های مادری می تواند باعث اختلال در انجام آزمایش و نیازبه تکرار نمونه گیری شود.
کاریوتایپ امکان تشخیص ناهنجاری های تعدادی و ساختاری را در کلیۀ کروموزوم ها فراهم می سازد. اما از آنجا که به علت صرف زمان جهت انجام کشت و همچنین بکارگیری تکنیک های بسیار تخصصی حصول نتیجۀ آن زمانبر است، تکنیک جدیدی تحت عنوان فلئورسانت کمّی (PCR (QF-PCR  بطور موازی همراه با انجام کشت، به خانواده هایی که به هر دلیلی مایلند هر چه زودتر از نتیجۀ آزمایش مطلع شوند، توصیه می شود.

QF-PCR: این تکنیک جهت تشخیص سریع ناهنجاری های تعدادی شایع بکار می رود. ازمهم ترین مزایای این روش می توان به امکان جوابدهی در زمانی کوتاه ( معمولاً ظرف ۲ تا۳ روز ) اشاره کرد. این امکان در مواردی که والدین به علت انتظار طولانی برای آماده شدن نتایج کاریوتایپ، دچار اضطراب و نگرانی می باشند، بسیار مهم است.

banner2
همچنین در مواردی که انجام آمنیوسنتز به تأخیر افتاده و در صورتی که والدین بخواهند تا آماده شدن کاریوتایپ صبر کنند، امکان ختم بارداری را به واسطۀ عبور از ماه چهارم از دست می دهند، انجام این آزمایش که با حساسیت و اختصاصیت بالا ناهنجاری های کروموزومی عمده را تشخیص می دهد، توصیه می شود.
آزمایشگاه معمولاً جواب را ظرف ۳ روز کاری پس از نمونه گیری آماده می کند. در برخی از موارد نتایج مبهمی بدست می آید که در این گونه موارد آزمایش تکرار خواهد شد. محدودیت این تست عدم قدرت تشخیص درجات پایین موزائیسم و همچنین عدم قدرت تشخیص حذف های کوچک کروموزومی می باشد.

عوارض آمنیوسنتز : آمنیوسنتز از کم خطر ترین روش های تشخیص پیش از تولد محسوب می شود و شیوع عوارض جدی در اثر انجام این آزمایش بسیار پایین است.
     سقط جنین: انجام آمنیوسنتز در سه ماهۀ دوم بارداری خطر سقط جنین را از ۱ مورد در هر ۵۰۰ مورد ، به یک مورد در هر ۳۰۰ مورد افزایش می دهد.
     جراحت جنینی: جراحت های جدی ناشی از برخورد سوزن آمنیوسنتز با جنین بسیار نادر می باشد.
     عفونت: خطر عفونت به دنبال انجام آمنیوسنتز ۱ تا ۲ مورد در هر ۳۰۰۰ مورد می باشد.
     آبریزش و خونریزی: غالباً خفیف است و خودبخود قطع می شود.

دقت نتایج آمنیوسـنتز: در بیـش از ۵/۹۹ % از موارد جواب دقیقی دربارۀ وضعیت کروموزومی جنین ارائه می شود. گاهی اوقات نیاز است که نتایج از طریق آزمایش کاریوتایپ خون والدین، تکرار آمنیوسنتز و یا بندرت خونگیری از جنین، تایید شود.

کاریوتایپ (کشت کروموزومی)

تمامی خصوصیاتی که یک فرد از والدین خود به ارث می برد مانند قد، هوش، رنگ چشم ، سوخت و ساز مواد مختلف و … از طریق واحدهایی بنام ژن به انسان منتقل می شود.
این ژنها بر روی اندامکهایی بنام کروموزوم قرار دارند که در هسته سلولها مستقر می باشند. تعداد کروموزومها در انسان ۲۳ جفت (۴۶ عدد) می باشد که از هر جفت، یکی از پدر و دیگری از مادر به فرد منتقل شده است.

کاریوتایپ بررسی تعداد و ساختار کروموزوم ها می باشد و یکی از روش های تشخیصی مهم در پزشکی  است. برای انجام کاریوتایپ از سلولهایی استفاده می شود که قابلیت رشد و تقسیم سریعی داشته باشند. برای این منظور مناسب ترین سلول ها، گلبولهای سفید خون به ویژه لنفوسیت ها هستند. به همین دلیل برای تهیه کاریوتایپ نمونه خون وریدی گرفته می شود.
اختلالات کروموزومی از دلایل اصلی ناباروری و نقائص مادرزادی هنگام تولد هستند. لذا انجام کاریوتایپ در بررسی علل ناباروری دارای جایگاه ویژه ای می باشد.

در چه مواردی انجام کاریوتایپ لازم است؟
• شواهد وجود اختلالات کروموزومی (عقب ماندگی ذهنی یا جسمی)
• سقط مکرر یا مرده زایی
• ناباروری
•  زوجی که قصد انجام IVF دارند
• مرد یا زن اهدا کننده تخمک یا اسپرم
• والدین جنین مبتلا به اختلال کروموزومی
• شواهد وجود حالت ناقلی اختلالات کروموزومی
• شواهد وجود موزائیسم کروموزومی در یک فرد (وجود بیش از یک رده کروموزومی)
• ابهام جنسی (جنسیت نامشخص)
• تاخیر بلوغ یا تاخیر رشد جنسی ثانویه
• قد کوتاه و آمنوره (عدم وجود خونریزی های ماهیانه) در دخترها
• الیگواسپرمی یا آزواسپرمی (کاهش تعداد یا فقدان اسپرم) در مردان
• والدین جنین سقط شده با ناهنجاری های متعدد مادرزادی یا تاخیر رشد داخل رحمی
• شواهد وجود اختلال کروموزومی در خویشاوندان که کاریوتایپ فرد مبتلا در دسترس    نمی باشد.
• سندرم های میکرودلیشن/ داپلیکیشن
• سندرم های شکست کروموزومی: آتاکسی تلانژکتازی، سندرم بلوم، آنمی فانکونی و …

مدت زمان جوابدهی
جواب کشت کروموزومی بطور معمول یکماه بعد از نمونه گیری آماده می شود.

مشاورۀ ژنتیک، راهکاری برای کاهش معلولیت ها

مشاورۀ ژنتیک به بررسی احتمال بروز بیماری های ژنتیکی در افراد می پردازد و هدف اصلی آن مشخص کردن خطر وقوع یک بیماری ژنتیکی در هر بارداری است. شاید بسیاری از مردم بویژه زوج های جوان علاقمند باشند بدانند که مشاور ژنتیک چه کاری انجام می دهد و در یک جلسۀ مشاوره، چه مسائلی مطرح می شوند.

مشاورۀ ژنتیک شامل تلاش مشاور و یا تیم مشاوره در موارد زیر است:
تعیین میزان خطر بروز یک بیماری ژنتیکی در یک بارداری
ارائه راه های موجود برای پیشگیری از بروز این بیماری ها به فرد یا خانواده
ارجاع برای انجام آزمایش های تخصصی تشخیصی یا تعیین وضعیت ناقلی در رابطه با یک بیماری ژنتیکی
کمک به فرد و یا خانواده جهت اخذ تصمیم مناسب با در نظر گرفتن احتمال بروز بیماری و معیارهای اخلاقی خانواده
کمک به اعضاء خانوادۀ درگیر بیماری یا در معرض خطر جهت رسیدن به تطابق با مسأله
معرفی راه های درمانی احتمالی در موارد ابتلای فردی از خانواده به یک بیماری ژنتیکی برای رسیدن به کیفیت بهتری در زندگی

بهترین زمان برای انجام مشاورۀ ژنتیک چه هنگامی است؟
بهترین زمان برای انجام مشاورۀ ژنتیک پیش از ازدواج است؛ ولی چنانچه زوجین در این زمان مراجعه نکرده باشند، می توانند با مراجعه پیش از بارداری، حین بارداری و یا پس از تولد فرزند مبتلا به اختلال ژنتیکی از منافع این مشاوره بهره مند شوند.

چه کسانی نیاز به انجام مشاورۀ ژنتیک دارند؟
به طور کلی مراجعه به مشاور ژنتیک پیش از ازدواج به تمامی زوج ها بویژه زوجینی که در خانوادۀ آنها سابقۀ معلولیت یا اختلال ژنتیکی وجود دارد، توصیه می شود. اما انجام مشاوره در موارد زیر ضروری می باشد:
□ ازدواج های فامیلی
□ نگرانی از خطر تکرار یک بیماری ژنتیکی که در خویشاوندان وجود دارد
□ وجود عقب ماندگی ذهنی در افراد خانواده یا بستگان نزدیک
□ نتایج غیر طبیعی در سونوگرافی یا غربالگری های پیش از تولد
□ سابقۀ بیماری های متابولیک در خانواده ( نظیر PKU و…)
□ وجود ظاهر غیر طبیعی در یکی از اعضای خانواده
□ ابهام تناسلی و اختلالات بلوغ
□ نازایی، سقط مکرر و مرده زایی
□ بیماری های عصبی- عضلانی و اختلالات مزمن و پیشرونده
□ ناشنوایی و کم شنوایی
□ اختلالات رشد و کوتولگی
□ سرطان، بیماری های قلبی و…
□ تماس با عوامل محیطی ایجاد کنندۀ نقائص جنینی در دوران بارداری نظیر اشعه، دارو، مواد شیمیایی و عوامل عفونی
□ وجود هر گونه نقص مادرزادی در خانواده
□ تشخیص، تقاضا و احساس نیاز فرد برای انجام مشاوره

jj

خدمات مشاورۀ ژنتیک در چه زمینه هایی ارائه می گردد؟
در این مرکز مشاورۀ ژنتیک قبل از ازدواج، قبل از بارداری، حین بارداری، مشاوره در موارد ازدواج های فامیلی، ناباروری، سقط مکرر، مرده زایی، عقب ماندگی ذهنی یا جسمی، ابهام جنسی، اختلالات بلوغ، مشاورۀ تشخیصی جهت بیماری های ژنتیکی و سرطان های ارثی و همچنین مشاوره در موارد تعیین هویت (تست ابوّت یا تعیین رابطۀ والد- فرزندی) با بهره گیری از تیمی مجرب شامل پزشکان متخصص ژنتیک و پزشکان مشاور ژنتیک ارائه می گردد.

مشاوره معمولاً در چند جلسه صورت می گیرد؟
مشاوره در بسیاری از موارد در یک تا دو جلسه صورت می گیرد. اما گاهی در خانواده بیماری های مختلف ژنتیکی دیده می شود که در این صورت شاید نیاز به چند نوبت مراجعه وجود داشته باشد. از آنجا که اساس کار یک مشاور ژنتیک بر رسم شجره نامۀ فامیلی و محاسبۀ میزان خطر موجود بر اساس آن است، توصیه می شود اگر زوجین اطلاعات کافی از ارتباطات فامیلی و بیماری های موجود در اقوام ندارند، در روز مشاوره فردی از خویشاوندان که اینگونه اطلاعات را دارد، زوجین را همراهی کند.

انجام مشاورۀ ژنتیک، گامی موثر در راستای کاهش معلولیت هاست.

غربالگری ناقلی

این آزمایش به این منظور انجام می شود که مشخص شود شما و همسرتان ناقل یک ژن جهش یافتۀ مشترک – که می تواند منجر به ابتلای فرزند آیندۀ شما به یک بیماری وخیم ژنتیکی شود- هستید یا خیر.
در این آزمایش حدود 100 بیماری شایع ژنتیکی نظیر ناشنوایی ارثی، فیبروز کیستیک، تالاسمی، بیماری تای ساکس و … مورد بررسی قرار می گیرد. برخی از این بیماری ها نادرند؛ اما مطالعات نشان داده است که حدود 24% از افراد آزمایش شونده، حداقل در مورد یکی از این بیماری ها ناقل هستند و متوسط احتمال ابتلای یک نوزاد به یکی از این بیماریها، بیش از احتمال ابتلا به “سندرم داون” یا “نقص لولۀ عصبی باز” می باشد که بطور روتین درغربالگریهای حین بارداری در تمام مادران باردار بررسی می شود. نکتۀ حائز اهمیت در مورد این دسته از بیماریها این است که هیچ یک از آنها طی غربالگری ها و یا آمنیوسنتز روتین، بررسی نمی شوند.

image.axd
بیماری هایی که در این آزمایش مورد بررسی قرار می گیرند، بیماری مغلوب هستند. این بدان معنی است که نوزاد می بایست دو ژن معیوب را از هر دوی والدین دریافت کند تا مبتلا شود. وقتی شما برای یک بیماری مغلوب ناقل هستید، مفهوم آن این است که یک کپی سالم از آن ژن را از یکی از والدین خود و یک کپی معیوب از آن ژن را از والد دیگر خود به ارث برده اید. فرد ناقل غالباً هیچ علامتی از بیماری نشان نمی دهد.
اگر شما و همسرتان هر دو در رابطه با یک بیماری مشخص نظیر ناشنوایی یا … ناقل باشید، فرزند شما به احتمال 1 به 4 به آن بیماری مبتلا خواهد شد.
چنانچه ناقلی هر دوی والدین در یک ژن مشترک، پیش از بارداری تشخیص داده شود، در غالب موارد می توان از تولد فرزند مبتلا پیشگیری بعمل آورد.

آزمایش اگزوم (WES)

 

 

Next Generation Sequencing

امروزه با توجه به پیشرفت‌های چشمگیری که در زمینه علم ژنتیک به وجود آمده است، روش‌های قدیمی انجام آزمایشات ژنتیک به دلیل محدودیت های فنی، سرعت پایین و بالا بودن هزینه، پاسخگوی نیاز متخصصین و بیماران نمی باشند.  در نتیجه تلاش در جهت کم کردن هزینه‌ها و کاهش زمان انجام آزمایش، منجر به شکل گیری تکنولوژی‌های “توالی یابی نسل جدید” با توان عملکردی بالا (NGS)  شده است.

کاربردهای توالی یابی نسل جدید (NGS)

 

1-  توالی یابی کل ژنوم  Whole Genome Sequencing

این روش توالی کامل DNA انسان (نواحی کد کننده و غیر کد کننده) را مشخص می نماید.

2-  توالی یابی اگزوم  Exome Sequencing

در این روش تنها نواحی کد کننده ژنوم انسان مورد توالی یابی قرار می گیرند.

3-  روش توالی یابی هدفدار ( Targeted Gene Sequencing) یا پنل های  NGS

در این روش که بعنوان پنل های ژنی نیز شناخته می شود، تنها ژن های محدودی که معمولا مربوط به بیماری خاصی می باشند مورد بررسی قرار می گیرند؛ مانند پنل ناشنوایی و یا ژن های بزرگی که بررسی آنها با روش های سنتی توالی یابی بسیار مشکل است.

5

Whole Exome Sequencing

توالی یابی کل اگزوم (WES) چیست؟

آزمایش اگزوم به معنای توالی یابی کل ژن های کد کننده پروتئین در ژنوم می باشد که بسته به نوع گونه بین %2-1 ژنوم را شامل می شود. این کار با هزینه ای بسیار کمتر از توالی یابی کل ژنوم  قابل انجام می باشد. بنابراین برای محققان مقرون به صرفه تر است که فقط توالی های اگزونی را مورد بررسی قرار دهند. اگزون ها با اینکه تنها 2% از کل ژنوم را به خود اختصاص داده اند، اما در حدود 85% از جهش های مولکولی DNA را که مسبب بسیاری از بیماری های ژنتیکی در انسان است، شامل می شوند.

آزمایش اگزوم (WES) در چه مواردی کاربرد دارد؟

 

آزمایش اگزوم، اکثر جهش های ژنتیکی که با بیماری های انسانی مرتبط است را مشخص می کند. از جمله موارد پر کاربرد برای بهره بردن از تکنیک  WES:

      •         مواردی که جهش در ژن های مختلف می تواند به تظاهرات بالینی یکسان منجر شود.  مانند: عقب ماندگی ذهنی، تاخیر در رشد، کوتاهی قد، ناشنوایی، اختلالات متابولیک، بدشکلی های پیچیده، بیماری های عضلانی، نابینایی ارثی، بیماری های قلبی- عروقی و … .
      • بیماری هایی با علائم کاملا نامشخص و یا مجموعه ای از علائم که افتراق دادن آن ها باهم مشکل است و یا در واقع مواردی که ژن دخیل در بیماری ناشناخته است.
      • موارد مشکوک به بیماری ژنتیکی با علت ناشناخته

در این موارد علت یابی و توالی یابی این ژن ها به وسیله روش های قدیمی، علاوه بر زمان بر بودن، توجیه اقتصادی ندارد. لذا با استفاده از آزمایش اگزوم که از کاربردهای  NGS است، به بررسی بیماری مربوطه پرداخته می شود.

مثال هایی از کاربرد توالی یابی نسل جدید در تشخیص ناهنجاری های ژنتیکی:

شماری از بیماری ها همراه با ظاهر مشابه می توانند دارای علل ایجاد کننده ژنتیکی متفاوت باشند، در این موارد می توان به سادگی با تعیین توالی تمامی ژن های مربوطه توسط روش های   NGS، علت ایجاد کننده را شناسایی کرد. به طور مثال :

      • یک مزیت بزرگ این تکنیک در بحث ژنتیک سرطان است، جایی که انجام پنلی از تست ها برای رسیدن به تشخیص، نسبت به روش های سنتی در زمان کوتاهتری قابل انجام می باشد.
      • کاربرد جالبی از NGS استفاده از آن در تشخیص قبل از تولد (روش غیر تهاجمی) اختلالات کروموزوم های 13 ، 18 و 21 می باشد.
      • در موارد تاخیر تکاملی در شیرخواران، ممکن است مشکوک به یک بیماری متابولیک با علت نامشخص باشیم، لذا پس از مشورت با فوق تخصص متابولیک و انجام آزمایشات اولیه می توان برای تشخیص نهایی از آزمایش اگزوم (WES) استفاده کرد.

WES  تشخیص ها  را بهبود بخشیده، مدیریت بیماری را تغییر داده و زمینه را برای تشخیص ژن های مسبب بیماری ها مهیا ساخته است. با تعیین علت ژنتیکی بیماری ها و مسجل شدن تشخیص، ارایه خدمات و مراقبت های بهداشتی به بیماران بهبود یافته است. پیش بینی می شود که در آینده استفاده تشخیصی از  WES بیش از پیش افزایش یابد.

اهداف کلی در توالی یابی کل ژنوم (WES):

      • تشخیص بیماری فرد
      • انتخاب برنامه درمانی مناسب: در بعضی مواقع بیماری قابل درمان است و یا تشخیص بیماری به بهبود شرایط بیمار کمک می کند.
      • بررسی و شناسایی جهش مورد نظر در فرد بیمار و والدین وی و جلوگیری از تکرار تولد نوزاد مبتلا
      • تعیین و بررسی وضعیت ناقلی در بستگان نزدیک و جلوگیری از وقوع این بیماری در سایر افراد خانواده

درحال حاضر بسیاری از مراحل مذکور در آزمایشگاه نیلوژنوم قابل انجام است. در این آزمایشگاه 2 دستگاه NGS وجود دارد که از آن در تشخیص بسیاری از بیماری ها استفاده می شود تا با صرف زمان کمتر و هزینه پایین ترخدمات ارزنده ای به بیماران و متقاضیان ارائه شود. برای انجام این آزمایش ها نیاز به آمادگی خاصی از جانب بیمار نیست و مدت زمان جواب دهی آن  2 تا 3 ماه می باشد.

لازم به ذکر است که تشخیص درست بیماری، آگاهی، پیش آگاهی از بیماری و انتخاب روند مناسب درمان نیاز به مشاوره ژنتیک جامع  و کامل دارد که در مرکز مشاوره ژنتیک نیلوژنوم این امکان فراهم می باشد.

ازدواج فامیلی

در جامعه امروزی ایران بعلت پیچیدگی هایی که – بواسطه زندگی مدرن- در شناخت طرفین از یکدیگر پیش آمده است، تمایل به ازدواج با افرادی که از نظر فرد یا خانواده “شناخته شده” طلقی می گردند، رو به افزایش است. این فرد “شناخته شده” معمولاً فردی از افراد فامیل و در بیشتر موارد فرزند عمو، عمه، خاله یا دایی می باشد. هر چند از سالهای دور این گونه ازدواجها در قبایل، روستاها و حتی جوامع کوچک شهری رواج داشت، اما در حال حاضر بدلایل گفته شده، تمایل به ازدواج فامیلی در شهرهای بزرگ نیز رو به افزایش است.

با اینهمه آنچه که باعث می شود این ازدواجها توصیه نشود، خطر بالای بروز بیماری های ژنتیکی در فرزندان حاصل از این ازدواجها نسبت به ازدواجهای غریبه است. بطوریکه ازدواجهای فامیلی بر حسب میزان قرابت ژنتیکی می توانند خطر بروز بیماریهای ژنتیکی را از 2-3 درصد در غریبه ها، افزایش داده و حتی در مواردی به 12 تا 13 درصد و بیشتر برسانند.

آنچه که لازم است دانسته شود این است که مراقبت های معمول بارداری نظیر غربالگری های حین بارداری و سونوگرافی ها (حتی سونوگرافی های سه بعدی و آنومالی اسکن و …) به هیچ وجه قادر به تشخیص بیماری های حاصل از ازدواج های فامیلی نمی باشند.

Image result for autosomal recessive

بیماری هایی که در ازدواج فامیلی خطر بالاتری برای بروز دارند، دستۀ خاصی از بیماری ها هستند که در اثر وجود ژنهای معیوب نهفته اتفاق می افتند. در این بیماری ها وجود یک ژن معیوب نمی تواند فرد را مبتلا به بیماری کند و تنها در صورتی فرد مبتلا خواهد بود که هر دوی ژنهایی که از هر دو والد خود به ارث برده، جهش یافته باشد. این اتفاق که هر دو والد ناقل جهشی مشترک باشند، معمولاً در ازدواج های فامیلی می افتد.

تعداد این بیماری ها بسیار زیاد است و اساساً امکان بررسی تمامی آنها وجود ندارد. اما در آزمایش غربالگری ناقلی، وجود وضعیت ناقلی در رابطه با مهمترین و شایعترین این بیماری ها در زوجین بررسی می شود و در صورت اثبات ناقلی یک بیماری مشخص در هر دوی زوجین، تمهیداتی جهت پیشگیری از تولد فرزند مبتلا اتخاذ خواهد شد.

توصیه می شود این آزمایش پیش از بارداری – ترجیحاً پیش از ازدواج- انجام شود؛ زیرا بعلت زمان بر بودن انجام آزمایش، در زمان بارداری فرصت کافی جهت انجام آزمایش در اختیار نخواهد بود.

Cell Free Fetal DNA

وجود DNA  آزاد جنینی در گردش خون مادر برای اولین بار در سال 1997 مطرح شد. اما تا سال 2008 بطول انجامید تا این کشف مهم، پایه ای برای طراحی روشی غیر تهاجمی برای تشخیص بیماری های ژنتیکی شود.
اساس این روش، بررسی DNA  آزاد موجود در خون مادر است که قسمتی از آن منشا جنینی داشته و از سلولهای تروفوبلاست (در جفت) آزاد می شود.
امروزه cffDNA کاربردهای مختلفی در زمینۀ تشخیص اختلالات جنین پیدا کرده؛ اما مهمترین کاربرد آن تشخیص اختلالات تعدادی کروموزومهای 21، 18، 13، X و Y و همچنین تعیین جنسیت جنین (در اختلالات ژنتیکی وابسته به جنس) می باشد.

این مرکز مفتخر است که اعلام کند برای اولین بار در ایران و به عنوان هفتمین مرکز در دنیا تست cell free fetal DNA را با استاندارد CE IVD (استاندارد اروپا) و با سریعترین زمان جوابدهی انجام می دهد.

image

● انجام تست cffDNA در چه مواردی توصیه می شود؟
1. زنان 35 سال و بیشتر
2. وجود یک تست غربالگری مثبت
3. وجود یافته ای در سونوگرافی دال بر افزایش ریسک اختلالات تعدادی کروموزومی (آنوپلوئیدی)
لازم به ذکر است که در صورت مشاهدۀیک آنومالی ساختاری در سونوگرافی، مادر باید مستقیماً برای تست تهاجمی تشخیصی ارجاع شود.
4. وجود سابقۀ قبلی جنین یا فرزند مبتلا به آنوپلوئیدی

نکات مهم در مورد تست cffDNA:
• قدرت تشخیص این تست برای تریزومی های 13، 18 و 21، 99% است.
• تست cffDNA یک تست تشخیصی نبوده و جایگزینی برای CVS یا آمنیوسنتز محسوب نمی شود.
• در صورت مثبت شدن تست، بیمار باید به منظور تایید نتیجه و انجام تست تشخیصی (CVS یا آمنیوسنتز) ، به مشاور ژنتیک ارجاع شود.
• نتیجۀ منفی به معنی اطمینان کامل از عدم ابتلای جنین به سندرمهای کروموزومی نمی باشد.
• این تست قادر به شناسایی فرمهای موزاییسم، آنوپلوئیدی های جزئی کروموزومی، حذفها یا جابجایی های کروموزومی نمی باشد.
• انجام این تست پیش از هفتۀ دهم بارداری و همچنین در خانمهای بسیار چاق بعلت پایین بودن سطح cffDNA و در نتیجه وجود موارد منفی کاذب زیاد، توصیه نمی شود.
• این تست نباید به گروه های کم خطر و یا زنانی که بارداری آنها دو یا چند قلویی است، پیشنهاد شود. زیرا کارایی این تست در این موارد هنوز مشخص نشده است. پژوهش های اخیر نشان می دهد که سطح cffDNA در زنان گروه پرخطر بالاتر از زنان گروه کم خطر است و همین امر سبب کارایی بهتر تست در این گروه می شود.

ناباروری در مردان

بیش از ۱۵-۱۰% از زوج های ایرانی از ناباروری رنج می‌برند و در حدود نیمی از موارد دلیل ناباروری وجود نقائص کمّی و کیفی در مراحل مختلف تولید و انتقال اسپرم است.

ناباروری در مردان علل مختلفی دارد که از آن جمله می توان ابتلا به بیماری های عفونی مانند اوریون، اختلالات ساختاری مادرزادی یا اکتسابی در سیستم تناسلی نظیر واریکوسل، بیماری های خود ایمنی، اختلالات ژنتیکی، اختلالات هورمونی، عوامل محیطی نظیر تماس مکرر با گرما یا فلزات سنگین و عواملی نظیر ناتوانی جنسی و زود انزالی را نام برد.

در این میان اختلالات ژنتیکی شامل جهش‌ها و یا نقائص کروموزومی، عامل بیش از ۳۰% از موارد عقیمی در مردان می باشند. این اختلالات می‌توانند سبب فقدان اسپرم، کاهش تعداد اسپرم، اختلال در حرکت اسپرم و ظاهر غیر طبیعی اسپرم شوند. برای مثال جابجایی های کروموزومی و اختلالات تعدادی کروموزومی می توانند سبب ناباروری یا سقط مکرر شوند.

علل ژنتیکی ناباروری در مردان

 علل ژنتیکی متعددی می توانند در مردان سبب ناباروری شوند که به مهم ترین آن ها اشاره می شود:

اختلالات کروموزومی:

سندرم کلاین فلتر (۴۷,XXY): این سندرم شایعترین اختلال کروموزومی در مردان نابارور می باشد. از علائم این بیماری بیضه های کوچک و سفت، فقدان اسپرم، بزرگی پستان ها و علائم مربوط به کاهش هورمون های مردانه است. این بیماران غالباً بلند قد هستند و در برخی از آن ها درجات متغیری از عقب ماندگی ذهنی دیده می شود. البته این اختلال در افراد موزائیک با کاهش تعداد اسپرم بروز می کند.

اختلالات ساختاری کروموزوم ها: شیوع این گروه از اختلالات در مردان نابارور ۵ تا ۱۰ برابر سایر افراد است که دلیل آن بهم خوردن ساختار طبیعی چهارگانه های کروموزومی در زمان تولید اسپرم است. البته در برخی از این افراد اسپرم تولید می شود؛ ولی قسمت عمدۀ اسپرم های این افراد حاوی اختلالات نامتوازن کروموزومی بوده و در صورت وقوع بارداری خطر بالایی برای سقط جنین یا تولد نوزاد مبتلا به ناهنجاری مادرزادی وجود دارد.

۳- مخلوط حاصل از سلول های دارای اختلال و فاقد اختلال ژنتیکی بصورت ۴۵X/۴۶XY: این افراد دچار اختلال در تشکیل غدد تناسلی، کاهش سطح تولید اسپرم و کاهش اسپرم های نرمال می باشند.

ریز حذف های بازوی بلند کروموزوم Y: بر روی بازوی بلند کروموزوم Y سه ناحیۀ اصلی موسوم به AZF (عامل فقدان اسپرم) شامل AZFa، AZFb و AZFc شناسایی شده اند که در رشد جنسی و تولید اسپرم نقش دارند و هر گونه حذف در این نواحی با ناباروری در شخص ارتباط دارد. فراوانی ریزحذف AZF در مردانی که تعداد اسپرم هایشان کم است، ۷% است و این میزان با انتخاب افراد فاقد اسپرم به ۱۰% می رسد. همچنین در بسیاری از موارد ناباروری با علت ناشناخته، ریزحذف در بازوی بلند کروموزوم Y مشاهده می شود. محل و اندازۀ ریزحذف ارتباط مستقیم با نوع و شدت اختلال دارد.

اهمیت بررسی مولکولی وجود این ریزحذف در این است که بسیاری از این افراد می توانند با استفاده از تکنیک های کمک باروری صاحب فرزند شوند؛ اما فرزندان پسر مردانی که دارای حذف در AZF هستند، این اختلال را به ارث خواهند برد. در برخی از موارد این حذف در فرزند، بزرگتر و همراه با ابهام جنسی می باشد. البته اکثر موارد ریزحذف در کروموزوم Y به صورت بروز موارد جدید است.

برای بررسی مولکولی ریزحذف های بازوی بلند کروموزوم Y از روش Multiplex-PCR بر روی این کروموزوم استفاده می شود.

سایر علل: اختلالات تک ژنی متعددی می توانند با ناباروری همراه باشند که در ادامه به تعدادی از آنها اشاره می شود:

فقدان مادرزادی مجاری دفران: در این افراد مجاری انتقال دهندۀ اسپرم تشکیل نشده اند. لذا با این که در بیضه های آنها اسپرم وجود دارد، ولی این اسپرم ها نمی توانند همراه مایع منی خارج شوند. تقریباً یک چهارم افراد مبتلا به فقدان مادرزادی مجاری دفران (CBAVD)، به بیماری سیستیک فیبروز مبتلا هستند. لذا بررسی ناقلی بیماری سیستیک فیبروز در تمامی بیماران مبتلا به CBAVD توصیه می شود. همچنین پیش از استفاده از روش های کمک باروری در این بیماران، همسر نیز باید از نظر ناقلی بیماری سیستیک فیبروز مورد بررسی قرار گیرد.

سندرم کارتاژنر: این سندرم ژنتیکی شامل ناباروری ناشی از عدم تحرک اسپرم و اختلالات تنفسی ناشی از فقدان پروتئینی بنام Dynein می باشد. این پروتئین از اجزاء ساختمانی دم اسپرم و مژه های مخاط دستگاه تنفسی است.

دیستروفی عضلانی میوتونیک: این سندرم با تحلیل رفتن عضلات، ضعف عضلانی، آب مروارید، دیابت و تحلیل بیضه ها در دهۀ سوم تا چهارم عمر مشخص می شود. کمبود هورمون های مردانه و بزرگی پستان ها تنها در تعداد کمی از بیماران دیده می شود.

ترومبوفیلی

ترومبوفیلی نوعی اختلال انعقادی است که ریسک تشکیل لخته را در فرد افزایش می‌دهد و می‌تواند در ‌زمینۀ علل ارثی یا اکتسابی ایجاد شود. از علل اکتسابی می‌توان به سن بالا، جراحی، بارداری و زایمان، مصرف داروهای ضد بارداری خوراکی ، چاقی، بالا بودن چربی خون، دیابت، بدخیمی، نارسایی احتقانی قلب و… اشاره کرد. علل ارثی می تواند شامل جهش در ژن‌های متعددی باشد. در صورت وجود جهش در هر یک از ژن‌های کنترل کنندۀ انعقادپذیری خون، خطر تشکیل لخته به شکل معناداری افزایش می‌یابد.

مشکلات شایع ناشی از ترومبوفیلیا

شایع‌ترین مشکلاتی که در اثر ترومبوفیلیا رخ می‌دهد شامل پیامدهای ناگوار بارداری و تشکیل لخته در ریه ها یا سیاهرگ های پا است. تشکیل لخته در سیاهرگ های پا غالباً با درد، تورم و قرمزی اندام مشخص می‌شود. این لخته می‌تواند کنده شده، به سمت ریه حرکت کند و بسته به اندازه و موقعیت لخته منجر به ایجاد تنگی نفس، درد قفسۀ سینه و گاه شوک و ایست قلبی شود.

لخته می‌تواند در نقاط دیگری از بدن مانند مغز، کبد، ورید کلیوی و حتی وریدهای بازو هم تشکیل شود.

پیامدهای ناگوار بارداری از عوارض مهم ترومبوفیلیا است که از آن جمله می‌توان به کاهش رشد داخل رحمی جنین، سقط مکرر،فشارخون شدید بارداری، پارگی جفت و مرگ داخل رحمی جنین اشاره کرد.

در چه مواردی بررسی وجود ترومبوفیلیای ارثی لازم است؟

۱- وقوع لخته پیش از سن ۴۵ سالگی

۲- بروز راجعۀ لخته

۳- سابقۀ خانوادگی لخته یا ترومبوفیلیا

۴- سقط مکرر جنین

۵- عدم موفقیت IVF

۶- فشارخون شدید بارداری

۷- تشکیل لخته بدنبال مصرف داروهای هورمونی و یا بارداری

۸- پیش از شروع درمان جایگزین هورمونی در یائسگی

۹- پیش از مصرف ضد بارداری های خوراکی در افراد پر خطر

۱۰- کاهش رشد داخل رحمی جنین ، پارگی جفت و مُرده‌زایی

۱۱- سابقۀ سکتۀ قلبی در جوانی

۱۲- بیماری‌های عروق محیطی

۱۳- پیش از انجام اعمال جراحی بزرگ

۱۴- لوپوس سیستمیک و ترومبوسیتوپنی ایمنی

۱۵- تشکیل لخته در مواضع غیر معمول (نظیر ورید کبدی و سینوس‌های مغزی)

clot2

سقط مکرر

دلایل متفاوتی نظیر اختلالات ساختمانی رحم، مشکلات هورمونی، اختلالات کروموزومی در والدین، بیماری های خودایمنی و ترومبوفیلیا می‌توانند سبب سقط مکرر شوند.

ترومبوفیلیا که از علل مهم سقط مکرر و شکست IVF است، می‌تواند با افزایش لخته‌پذیری خون در عروق ظریف جفت منجر به سقط جنین شود. در فرآیند IVF نیز در صورت افزایش میزان لخته‌پذیری خون، مرحلۀ لانه‌گزینی جنین در دیوارۀ رحم و تغذیه از طریق عروق رحم مختل خواهد شد.

فشارخون شدید بارداری

در مطالعات متعددی نشان داده شده که جهش در این ژن‌ها در افراد دچار فشارخون شدید بارداری نسبت به جمعیت عادی شیوع بسیار بیشتری دارد.

درمان جایگزین هورمونی در یائسگی، ضد بارداری های خوراکی و یا هر گونه درمان با استروژن

از آنجا که در افراد واجد جهش در ژن‌های کنترل کنندۀ انعقادپذیری خون، درمان جایگزین با هورمون و یا مصرف ضد بارداری های خوراکی و یا هر داروی دیگری که حاوی استروژن باشد می‌تواند ریسک تشکیل لخته را به شدت افزایش دهد، پیش از شروع درمان با داروهای نامبرده، بررسی فرد از نظر رد وجود ترومبوفیلیا ضروری است.

مدت زمان جواب‌دهی

۱ تا ۲ هفتۀ کاری

مشاورۀ ژنتیک در زمینۀ لزوم بررسی ژنتیکی توسط پزشک متخصص ژنتیک توصیه می شود.

تعيين هويت (ابوت)

تعیین هویت آزمایشی است که غالبا به منظور تأیید رابطه والد- فرزندی انجام می گیرد. در این آزمایش نمونه DNA پدر یا مادر فرضی با نمونه فرزند مقایسه می شود. در صورتی که فرزند هنوز به دنیا نیامده باشد، لازم است از جنین نمونه‌گیری شود و مقایسه نمونه والد با نمونه جنینی انجام گیرد.
این مقایسه توسط چندین مارکر ژنتیکی انجام می‌گیرد. این مارکرها توالی های تکرار شده از DNA هستند که تعداد آنها در افراد مختلف متفاوت است. این تفاوت می تواند به عنوان مبنای تمیز و تشخیص DNA افراد مختلف به کار گرفته شود. علاوه بر این چون هر فرد نیمی از ژن¬های خود را از پدر و نیمی را از مادر دریافت می کند، می توان روابط خویشاوندی را با استفاده از این مارکرها اثبات کرد. هنگام مقایسه بین مارکر‌ها اگر فرزند حتی در یک ناحیه با پدر یا مادر فرضی تفاوت داشته باشد، رابطه خویشاوندی تأیید نمیشود.

ddd

این آزمایش کاربردهای دیگری هم دارد. نظیر بررسی نمونه های جمع آوری شده از صحنه های جرم،  جستجوی اعضاء گمشده خانواده و یا تشخیص هویت از روی آثار باقیمانده از بدن اجساد در سوانحی نظیر سیل و زلزله، آتش سوزیها، سوانح هوایی و زمینی، جنگ ها و …نامه
در هنگام مراجعه جهت نمونه گیری، ارائه ی مدارک شناسایی معتبر و یک قطعه عکس الزامی است. چنانچه نمونه از نوزادی گرفته می شود که شناسنامه ندارد، ارائۀ گواهی ولادت الزامی است.

آتروفی عضلانی نخاعی (SMA)

آتروفی عضلانی نخاعی (SMA) نام گروهی از بیماری‌های ژنتیکی است که با تحلیل عضلات همراه است. این بیماری در اثر اختلال در عملکرد اعصاب کنترل کننده حرکات ارادی رخ می‌دهد که  نورون‌های حرکتی خوانده می شوند.
دراین گروه از بیماری ها،  ژن کد کننده پروتئینی موسوم به پروتئین بقای نورون‌های حرکتی دچار جهش ژنتیکی می باشد. این پروتئین نقش مهمی در عملکرد صحیح نورون¬ها بر عهده دارد و در صورت عدم حضور آن سلول‌های عصبی از بین می‌روند.
البته به غیر از این پروتئین و ژن مربوط به آن انواع دیگری از بیماری‌های مشابه SMA وجود دارند که در اثر تغییر در سایر ژن ها رخ می دهند.

نحوه توارث SMA  و اهميت مشاوره ژنتيک
براى ابتلاى فرزند به بيمارى بايد هر دو والد، ناقل ژن بيماری¬زا باشند که در اين صورت نیز شانس داشتن فرزند سالم در هر باردارى ۷۵% است. خويشاوندان بيمار مبتلا به SMA، به ويژه بستگان درجه يک شانس زيادى براى ناقل بودن دارند و براى جلوگيرى از تولد فرد مبتلا بايستى نوع موتاسيون در بيمار SMA مشخص شود و ناقلين در خانواده شناسايى و در صورت لزوم تشخيص قبل از تولد صورت گيرد.

bb

انواع SMA، شدت و زمان بروز و علائم اولیه بیماری SMA بر اساس میزان پروتئین طبیعی که در سلول‌ها وجود دارد تغییر می‌کند. هر چه میزان پروتئین طبیعی بیشتر باشد، شدت علائم کمتر و سن اولیه بروز تظاهرات اولیه بیماری بالاتر خواهد بود. دو عامل شدت علائم و زمان بروز بیماری پایه‌ای برای تقسیم این بیماری به چهار گروه است.

تیپ ۱ (وردینگ هافمن)
علائم اولیه این بیماری در شش ماه اول زندگی بروز می‌کند. ضعف و کاهش قدرت عضلانی در مبتلایان  مشاهده می‌شود که باعث بروز مشکلات تنفسی و مشکلاتی در قدرت مکیدن و بلع نوزادان می‌شود. این افراد بدون کمک هرگز قادر به نشستن نخواهند بود. در برخی از بیماران ضعف در عضلات صورت و اختلال در حرکت عضلات زبان نیز دیده شده است.
در گذشته گفته می شد که طول عمر مبتلایان به این نوع SMA بیشتر از دو سال نخواهد بود؛ اما با پیشرفت پزشکی و انجام اقدامات درمانی از جمله لوله ‌های تغذیه طول عمر مبتلایان افزایش یافته است. عملکردهای حسی و همچنین سطح هوش مبتلایان در سطح طبیعی است.

تیپ ۲ (SMA حد واسط)
سن بروز علائم اولیه این بیماری بین ۶ تا ۱۸ ماهگی است. این کودکان بعد از اینکه روی زمین گذاشته می شوند، می‌توانند وضعیت خود را در حالت نشسته حفظ کنند. ضعف و سستی در عضلاتی که به مرکز بدن نزدیک تر است، بیشتر از عضلات دورتر بوده و یا زودتر نمایان می‌شود.
انجام اقدمات درمانی و حمایت کننده برای این کودکان بسیار سودمند است. بسیاری از این کودکان می‌توانند از ویلچر استفاده کنند. بزرگترین مشکل این افراد ضعف عضلات تنفسی است که می‌تواند باعث عفونت‌های مکرر در این بیماران شود. این افراد معمولا دچارخم شدگی ستون فقرات می شوند. این حالت ممکن است با فشار به ریه‌ها، باعث بروز مشکلات تنفسی شود. انجام اقدامات درمانی مانند جراحی برای رفع این عارضه معمولاً بعد از تکمیل شدن مراحل رشد انجام می‌گیرد. بررسی ها نشان داده که هوش این افراد به ویژه در بزرگسالی بیشتر از افراد طبیعی است. پاها پیش از دست‌ها ضعیف می‌شوند و زمانی که  دست‌ها ضعیف شوند، به حدی قدرت خواهند داشت که فعالیت‌هایی چون تایپ کردن را انجام دهند. طول عمر این افراد ممکن است کمتر از افراد نرمال باشد.

تیپ ۳ (کوگلبرگ – ولاندر یا SMA خفیف)
سن بروز این نوع SMA در برخی منابع بعد از ۱۸ ماهگی عنوان شده است؛ اما  در منابع دیگر این سن بعد از آنکه کودک شروع به راه رفتن کرد و به طور مستقل حداقل ۵ قدم برداشت ذکر گردیده است. ضعف و سستی عضلات به ویژه عضلات پا به هنگام راه رفتن و بالا و پایین رفتن از پله‌ها در سنین دو تا سه سالگی کاملا مشهود است. البته اکثر افراد مبتلا به این نوع از SMA معمولا تا سنین ۳۰ تا ۴۰ سالگی قادر به راه رفتن هستند و تنها در مواردی ناچار به استفاده از ویلچر می‌شوند.
احتمال بروز مشکلات تنفسی و همچنین خم شدگی احتمالی ستون فقرات باید در نظر گرفته شود. طول عمر این افراد طبیعی است.

تیپ ۴ (SMA بزرگسالی)
خفیف ترین نوع SMA است که با سستی عضلانی در بزرگسالی همراه است.

تشخیص
تشخیص بیماری SMA در مرحله اول با معاینات بالینی توسط پزشک متخصص، انجام تست¬هاى فيزيکى، گرفتن نوارهاى عصبى و عضله (EMG) و همچنین مطالعه سوابق خانوادگى انجام می‌گیرد. جهت تشخیص نهایی این بیماری بررسی ژنتیکی با روش‌های مولکولی انجام می‌شود.

تشخیص پیش از تولد
علاوه بر خانواده‌هایی که دارای فرزند مبتلا به SMA بوده‌اند، امروزه برای زوجینی که پس از انجام آزمایش ژنتیک ناقل بودن آنها محرز گردیده است، امکان تشخیص پیش از تولد وجود دارد. به این منظور در ماه‌های اولیه بارداری، نمونه برداری از جنین در هفته‌های ۱۰ تا ۱۲ با روش نمونه برداری از پرزهای جفتی CVS و یا در هفته های ۱۴ تا ۱۶ با روش آمنیوسنتز صورت می گیرد.

سونوگرافی NT

تمام جنین ها در پشت گردن دارای مقداری مایع می باشند که به صورت یک فضای شفاف دیده می شود و تحت عنوان

(NT (Nuchal Translucency شناخته می شود. میزان این مایع در جنین های مبتلا به برخی از ناهنجاری ها بخصوص سندرم داون افزایش می یابد. NT از ابتدای هفتۀ یازدهم تا انتهای هفتۀ سیزدهم با سونوگرافی قابل اندازه گیری است. در این سونوگرافی وجود یا عدم وجود استخوان بینی هم قابل بررسی است. استخوان بینی در برخی از ناهنجاری ها مثل  سندرم داون تشکیل نمی شود.

nt

علت افزایش NT در بیماری های جنین:
علت افزایش NT در این بیماریها، اشکال در تشکیل سیستم لنفاتیک، اشکال در کارکرد قلب جنین و یا خروج مایع از داخل عروق به فضای بین سلولی می باشد.

کاربرد سونوگرافی NT:
این نوع سونوگرافی برای غربالگری سه دسته از بیماریها انجام  می شود:
۱) بررسی وجود بیماریهای کروموزومی شایع: مثل سندرم داون، تریزومی ۱۳ و تریزومی ۱۸.

بیشترین کاربرد سونوگرافی  NT در کمک به تشخیص سندرم داون است که شایعترین بیماری کروموزومی از نوع تریزومی می باشد. سونوگرافی هایNT  و غربالگری نقش تعیین کننده ای در تشخیص این بیماری دارند.
در سونوگرافی سه ماهه دوم و سوم، سایر علائم سندرم داون مثل اختلالات انگشتان، دریچه های قلب و … را می توان مشاهده کرد؛ اما در این سن از بارداری انجام سقط 9z-247x300قانونی ممکن نمی باشد.

در تریزومی ۱۸ در ماه های بالاترعلائمی مثل زاویه غیر طبیعی کف پا و دست جمع شده دیده می شود. همچنین در تریزومی ۱۳ نیز ناهنجاری های دیگری نظیر لب شکری و شکاف کام را می توان در سونوگرافی تکمیلی ماه های آخر مثل گرافی چهار بعدی قبل از زایمان مشاهده کرد .
۲) بررسی وجود نارسایی قلبی جنین: که می تواند به علت بیماریهای عفونی دوران جنینی، کم خونی جنین و … ایجاد شده باشد.
۳) سایر علل: بیماریهای قلبی و ناهنجاری های عروق بزرگ، دیستروفی میوتونیک، فتق دیافراگم، بعضی از بیماریهای استخوانی نظیر آکندروپلازی (کوتولگی)، هیپرپلازی مادرزادی آدرنال، انسداد مادرزادی مجاری هوایی، SLOS، ناسازگاری Rh و …از علل دیگر بالا بودن NT می باشند.

اهمیت اصلی اندازه گیری NT، تشخیص زودهنگام مشکل است. مثلا در آکندروپلازی با توجه به اینکه در سنین پایین بارداری (هفته  یازده تا چهارده) بعلت عدم تکامل استخوانهای بلند، تشخیص اختلال با اندازه گیری استخوان های بلند بسیار مشکل و غالبا ناممکن می باشد، سونوگرافی NT می تواند کمک کننده باشد.
علامت NT  بعد از هفته شانزدهم محو می شود و در بعضی بیماریها تبدیل به  Nuchal Fold  می شود که کاربردی مشابه باNT  را در سه ماهه دوم دارد، ولی  حساسیت تشخیصی آن پایین تر است.
توجه به این نکته لازم است که ۲% جنین های نرمال، بدون داشتن مشکل خاصی NT بالا دارند.

عقب ماندگی ذهنی در کودکان

تولد کودکان مبتلا به عقب ماندگی ذهنی باری سنگین بر دوش خانواده و اجتماع است؛ این افراد علاوه بر آنکه نقش اجتماعی ایفا نمی کنند، بار اقتصادی و روانی سنگینی بر دوش خانواده و جامعه می باشند .
مهمترین عامل تولد کودکان کم توان ذهنی، اختلالات ژنتیکی است که ازدواج های خویشاوندی علت بخش عمده ای از این اختلالات ژنتیکی می باشند.
به طور کلی عقب ماندگی ذهنی عبارت است از کم هوشی که سبب بی کفایتی فرد در ایفای وظایف اجتماعی یا ناتوانی وی در کسب مهارت هایی می شود که یادگیری آنها برای سن آن فرد، لازم هستند. این اختلال برحسب شدت به چهار گروه خفیف ، متوسط ، شدید و عمیق تقسیم می شود که اساس این طبقه بندی، تست هوش و معاینات بالینی است .

kj

پیشگیری از عقب ماندگی ذهنی در کودکان
شایعترین علت مراجعه افراد به مراکز مشاورۀ ژنتیک در رابطه با پیشگیری از عقب ماندگی ذهنی  عبارت است از:
افرادی که می خواهند بدانند چگونه می توانند از تولد فرزندان مبتلا به عقب ماندگی ذهنی پیشگیری کنند.
افرادی که در بارداری های قبلی فرزندی مبتلا به اختلال ذهنی داشته اند و می خواهند از تکرار آن جلوگیری کنند.
افرادی که بین بستگان خود یا همسرشان مورد یا مواردی از عقب ماندگی ذهنی مشاهده شده است و نگران تکرار آن هستند.
زوجینی که قصد ازدواج فامیلی دارند.
خانم های بارداری که به علت ابتلا به بیماری یا تماس با برخی مواد، داروها یا اشعه ها نگران  آثار سوء احتمالی به جا مانده بر جنین شان می باشد.
خانم هایی که در سنین بالا (بالاتر از ۳۵ سال) باردار شده اند.
خانم های بارداری که طی غربالگری های دوران بارداری احتمال وجود مشکل برای جنین شان مطرح شده است.

به طور کلی ناتوانی ذهنی متوسط و شدید (ضریب هوشی زیر ۵۰) در یک درصد از نوزادان دیده می شود؛ اما این میزان در دوران کودکی به ۳/۰ تا ۴/۰ درصد می رسد (با توجه به مرگ بیش از نیمی از این نوزادان بعلت ناهنجاری های همراه)؛ در ۷۵% موارد علت اختلال ذهنی، قابل تشخیص است و در ۵۰% موارد عقب ماندگی ذهنی شدید، علت ژنتیکی وجود دارد .
در بین بیماری های ارثی، سندرم ایکس شکننده شایعترین علت کم توانی ذهنی در کلیۀ سنین می باشد ؛ در حالی که تریزومی ۲۱ یا سندرم داون شایع ترین علت عقب ماندگی ذهنی در سنین مدرسه است.
سایر علل عقب ماندگی ذهنی شامل اختلال رشد داخل رحمی، مسمومیت ها، عفونت های داخل رحمی، سوء تغذیۀ مادر، بیماری های اکتسابی، عوامل محیطی و … می شود که هریک از این عوامل در دوره خاصی از زندگی اثر خود را اعمال می کنند.

نقش مشاورۀ ژنتیک در کاهش تولد کودکان مبتلا به کم توانی ذهنی
تعیین نوع و علت عقب ماندگی ذهنی در فرد مبتلا، محاسبه ریسک تکرار برحسب علت و در نهایت ارائه راهکارها و توصیه های مفید، گام های اصلی در مشاوره ژنتیک و عقب ماندگی ذهنی است. تا کنون بیش از ۴۵۰ نوع عقب ماندگی ذهنی با علت تک ژنی شناخته شده است و علاوه بر آن سندرم های گوناگونی شامل عقب ماندگی ذهنی با علت ناشناخته وجود دارد .
احتمال تکرار عقب ماندگی ذهنی، ارتباط تنگاتنگی با علت آن در فرد مبتلا دارد. برای مثال فرزند فردی که مبتلا به عقب ماندگی ذهنی از نوع اتوزومال غالب است با احتمال ۵۰% دچار مشکل مشابه خواهد شد ولی اگر علت ، مننژیت باکتریال بوده باشد، خطر تکرار در بستگان، در حد کل جامعه است .
بنابراین اولین قدم و مهمترین بخش مشاوره ژنتیک ، تشخیص نوع و علت عقب ماندگی ذهنی و در موارد ارثی تعیین نحوۀ وراثت با توجه به شجره نامه است. به طور کلی می توان گفت علت عقب ماندگی ذهنی در یکی از چهار گروه جهش های ژنی، اختلالات کروموزومی، علل محیطی و اختلالات چند عاملی جای می گیرد. با استفاده از شرح حال، معاینه و رسم شجره نامه و بررسی های  پاراکلینیکی، علت را بررسی می کنیم و بر حسب تشخیص، اقدامات بعدی را انجام می دهیم.

نقص لوله عصبی باز (NTDs)

 NTDs نوعی اختلال مادرزادی در مغز یا نخاع است و شایعترین اختلال ناتوان کننده مادرزادی می باشد. این اختلال در ماه اول بارداری رخ می دهد؛ پیش از آنکه مادر متوجه بارداری خود شده باشد. شایعترین انواع آن اسپاینا بیفیدا، آننسفالی و انسفالوسل می باشند.

اسپاینا بیفیدا: در این اختلال ستون مهره ها بطور کامل بسته نشده است. لذا وجود شکاف در قسمتی از ستون مهره ها، بعلت عدم اتصال تیغه های مهره ها، می تواند سبب فتق پرده های نخاع یا طناب نخاعی شود.

اسپاینا بیفیدا می تواند مخفی باشد که در این موارد شکاف ستون فقرات با عضله و پوست پوشیده شده است. روی سطح پوست این ناحیه ممکن است پرمویی، تغییر رنگ، فرورفتگی، غدۀ چربی و یا خال مادرزادی وجود داشته باشد. در این بیماران غالبا علائم نورولوژیک وجود ندارد. ولی ممکن است مشکلاتی در نخاع وجود داشته باشد.

17z-219x300

اسپاینا بیفیدای باز (کیستیک) می تواند بصورت مننگوسل، مننگومیلوسل و یا میلوسل بروز نماید.

مننگوسل: حالتی است که در آن پردۀ دور نخاع از شکاف ستون فقرات بیرون می آید. غالبا آسیب نخاعی زیادی وجود ندارد؛ ولی برای جلوگیری از آسیبهای عصبی بعدی، نیاز به جراحی وجود دارد.

مننگومیلوسل: نوزاد با کیسه ای بیرون زده از شکاف ستون فقرات متولد می شود. این کیسه حاوی عصبها و بخشی از نخاع است. این نوزادان معمولا زنده می مانند؛ ولی علائم عصبی و احیانا درجاتی از کاهش تون عضلانی دارند که میزان آن بستگی به محل شکاف دارد؛ هر چه شکاف بالاتر باشد، شدت و وسعت فلج بیشتر خواهد بود. اختلالات حسی، بی اختیاری ادرار و مدفوع، تشنج و هیدروسفالی (تجمع مایع در بطن های مغزی) از شایعترین مشکلات کلینیکی همراه این اختلال است. در ۱۰ تا ۱۵ درصد از این نوزادان عقب ماندگی ذهنی دیده می شود.

میلوسل: بندرت ممکن است بافت عصبی بدون پرده های پوشاننده، هم سطح پوست قرار گیرد و مایع مغزی نخاعی، روی پوست ریخته شود. فلج کامل و بی اختیاری ادرار و مدفوع از علائم این اختلال هستند.

آننسفالی: در این حالت قسمت بزرگی از مغز و استخوان جمجمه تشکیل نشده و آن بخش از مغز نیز که تشکیل شده، با استخوان جمجمه پوشیده نشده است.نوزادان دچار این اختلال غالبا مرده بدنیا می آیند و در غیر این صورت هم به فاصلۀ کوتاهی از تولد می میرند.

انسفالوسل: شامل بیرون زدن بخش عمده یا تمام مغز از جمجمه می باشد که توسط پوست یا غشای نازکی پوشیده می شود. این بیرون زدگی در غالب موارد در ناحیۀ پس سری رخ می دهد و پس از آن شیوع این اختلال در ناحیۀ پیشانی بیشتر است. ناحیۀ کام و داخل دهان از نواحی دیگری است که ممکن است بیرون زدگی در آن مشاهده شود.اختلالات همراه این ناهنجاری عبارتند از اختلالات ذهنی شدید، تاخیر تکامل، کوچک بودن مغز و انقباض عضلات. به ندرت ممکن است فرد مبتلا بدون مشکل باشد.

علل ایجاد NTDs:

علت اصلی ابتلا به NTDs ناشناخته است؛ اما عوامل زیر ریسک بروز این اختلال را افزایش می دهند:

کمبود فولات و روی

چاقی پیش از بارداری

دیابت شیرین کنترل نشده

مصرف داروهای ضد تشنج (بویژه والپروآت سدیم) پیش از لقاح

تب در اوایل بارداری

سابقه تولد نوزاد با نقص لولۀ عصبی باز

دانشمندان در حال بررسی نقش ژنها و مواد شیمیایی بر روی ایجاد این اختلال هستند. همچنین ثابت شده است که دریافت روزانۀ اسید فولیک (نوعی ویتامین B) بطور مرتب و با دوز کافی از سه ماه پیش از بارداری، می تواند از بروز موارد زیادی از نقائص لولۀ عصبی باز پیشگیری نماید.

تشخیص:

طی غربالگری سه ماهۀ دوم بارداری، ماده ای بنام «آلفا فیتو پروتئین» در خون مادر اندازه گیری می شود. چنانچه این ماده بالا باشد، احتمال ابتلا به NTDs مطرح می شود و باید آلفا فیتو پروتئین (FPα) مایع دور جنین اندازه گیری شود. در صورتی که FPα مایع آمنیوتیک نرمال باشد، وجود نقص لولۀ عصبی باز رد می شود؛ ولی در صورت بالا بودن FPα مایع آمنیوتیک، جهت تشخیص قطعی باید ماده ای بنام استیل کولین استراز در مایع آمنیوتیک اندازه گیری شود. درصورت بالا بودن استیل کولین استراز مایع آمنیوتیک، تشخیص نقص لولۀ عصبی باز قطعی است.

بیماری های مادرزادی قلبی

بیماریهای مادرزادی قلب جزء اختلالات شایع مادرزادی وشــیوع آن ٨ مورد در هر هزار تولد زنده می باشد. شـیوع این بیمـاریها  در جنین های سـقط شده به حدود ٢٠ مورد در هزار می رســـد.اگرچه امروزه اکــثر بیماریـهای مادرزادی قلب قابل درمان می باشــند، با اینحال این گروه از بیمارها هنوز مرگ و میر بالایی دارند.

علل بیماریهای مادرزادی قلب:
تشـکیل قلب و اغلب دستگاههای بدن انسان بین هفته دوم تا دهم بارداری اتفاق می افـتد. بیماریهای مادرزادی قلبی علل متعددی دارند . درهشت درصد موارد علت بیماری فقط ژنتیکی می باشد و در دو درصــد موارد علت بیماری فقط محـیطی است.در حالیـکه در بقیه موارد علل آن ژنتیــکی- محـیطی (چند عاملی) می باشد .در اغلب موارد عملأ علت دقیق بیماری را نمی توان مشخص کرد.

بطور کلی علل بیماریهای مادرزادی قلب به سه دسته تقسیم می شود :
الف- علل مادری
ب-  علل جنینی
ج- علل ژنتیکی و اختلالات کروموزومی

fg

علل مادری:
– بیماریهای مادر از قبیل دیابت ، فشار خون بالا ،اختلالات تیروئید ، لوپوس و …
–  عفونت های مادر مثل سرخجه، اوریون و سرخک
–  مصرف بعضی از داروها در زمان بارداری مثل داروهای ضد تشنج ، لیتیوم  و وارفارین
–  تماس مادر با اشعه ایکس در طی ده هفته اول بارداری
–  مصرف الکل توسط مادر

علل جنینی:
هیدروپس ، بیماریهای خارج قلبی جنین مثل فتق دیافراگماتیک و …

علل ژنتیکی و اختللات کروموزومی:
سابقه بیماری مادرزادی قلب در والدین و یا خواهر و برادر، سندرم داون، سندرم ترنر، سندرم مارفان، سندرم نونان، سندرم دی جورج و ..

SLOS

SLOS (Smith-Lemil-Opitz Syndrome)

SLOS  یک اختلال مادرزادی است که در افراد مبتلا توانایی تولید کلسترول را کاهش می دهد. کلسترول در عملکرد طبیعی سلولها و اعصاب و همچنین در رشد اولیۀ انسان نقش مهمی دارد. به همین دلیل در افراد مبتلا بسیاری از سیستم های بدن درگیر می شوند.
علائم و نشانه های SLOS در بیماران مختلف، متفاوت است و بستگی به شدت جهش ژنتیکی ایجاد شده دارد. بطور کلی مبتلایان به SLOS به سه دستۀ خفیف، کلاسیک و شدید تقسیم می شوند که اساس این طبقه بندی، بر شدت اختلالات مغزی، شنوایی، دهانی و تناسلی می باشد. در فرم خفیف فرد تنها اختلالات فیزیکی کوچک بهمراه مشکلات رفتاری و یادگیری دارد؛ در حالیکه فرم شدید منجر به بروز اختلالات مغایر با حیات همراه با ناتوانی شدید ذهنی می شود.

تظاهرات فیزیکی: شایعترین تظاهرات بالینی شامل اختلالات سر و صورت می باشند و عبارتند از کوچکی و باریک بودن سر، افتادگی پلک، بینی کوتاه و سربالا، کوچکی دهان، چین گوشۀ چشم و ضایعات عروقی (همانژیوم) روی بینی. سایر علائم فیزیکی عبارتند از: ناشنوایی، آب مروارید مادرزادی، شکاف کام، کاهش رشد، اختلالات قلبی، مشکلات تنفسی، اتصال انگشتهای دوم و سوم به هم، انگشت پره دار، وجود انگشت اضافه در دستها و پاها، ابهام جنسی یا رشد ناکافی اندام تناسلی، کاهش قدرت عضلانی در نوزادان مبتلا، عفونت های مکرر شامل عفونتهای گوشی و ذات الریه و …
تظاهرات رفتاری و یادگیری: در مبتلایان به SLOS طیف وسیعی از اختلالات رفتاری و ذهنی دیده می شود؛ فرد مبتلا ممکن است هوش متوسط رو به پایین داشته باشد و یا دچار عقب ماندگی شدید ذهنی باشد، نسبت به محرکها، بویژه محرکهای شنوایی و بینایی واکنش بیش از حد انتظار یا منفی نشان دهد، رفتارهای تهاجمی یا خودآزاری داشته باشد و یا دچاراختلالات خواب باشد.
رفتارهای اوتیستیک و بیش فعالی ممکن است در این بیماران دیده شود که شامل حرکات متناوب دستها، کشیدن قسمت بالا تنه و ریتم گرفتن با انگشتان می باشد.

10z

علت ایجاد SLOS:
این بیماری یک اختلال اوتوزوم مغلوب است؛ به این معنی که در اثر به هم رسیدن دو ژن معیوب در یک فرد بوجود می آید و در غالب موارد هر دو والد فرد بیمار، ناقل ژن معیوب هستند. شیوع این دسته از اختلالات ژنتیکی در ازدواجهای خویشاوندی بیشتر است؛ ولی در ازدواجهای غیرخویشاوندی نیز با احتمال کمتری امکان بروز وجود دارد. در این اختلال، جهش ژنتیکی منجر به کاهش تولید آنزیمی بنام ۷- دی هیدرو کلسترول ردوکتاز می شود که این آنزیم مسئول تولید کلسترول در بدن است و کمبود آن باعث اختلال در تولید کلسترول می گردد.
روش تشخیص:
چنانچه طی غربالگری های حین بارداری ریسک ابتلا به SLOS مطرح شود، می بایست جهت تایید تشخیص، سطح «۷- دی هیدرو کلسترول ردوکتاز» در مایع دورجنینی اندازه گیری شود. در صورت پایین بودن سطح این آنزیم، تشخیص SLOS تایید می شود.

ژن Her۲ در بیماران مبتلا به سرطان پستان

سرطان پستان شایعترین سرطان و نیز شایعترین علت مرگ ناشی از سرطان در زنان است.
پیشرفت های سال های اخیر موجب شده است تا بتوان در برخی از موارد علت این سرطان را شناسایی نمود و به وضعیت پیشرفت بیماری و پیش آگهی در خانواده ها و یا افراد مبتلا پی برد. به علاوه می توان درمان های مناسب تر و با عوارض کمتر را انتخاب کرد و از این طریق به بهبود کیفیت زندگی و افزایش طول عمر بیماران کمک نمود.
از جمله شاخص هایی که به این منظور استفاده می شوند، می توان به ژن ERBB۲ که بطور معمول HER۲ خوانده می شود، اشاره کرد. این شاخص در تعیین پیش آگهی بیماری و انتخاب رژیم درمانی در مبتلایان نقش تعیین کننده ای دارد.
بر مبنای مطالعات انجام شده، در ٢۵-٢٠ درصد از مبتلایان به سرطان پستان افزایش تعداد نسخه های این ژن و در نتیجه افزایش پروتئین تولید شده توسط آن دیده می شود. در این گروه از بیماران که اصطلاحا HER۲ مثبت (+HER۲) خوانده می شوند، ظرفیت تکثیر سلول های سرطانی بیشتر می باشد که در صورت عدم استفاده از داروی مناسب پیش آگهی و آینده بیماران بدتر است.

6z

اما در همین دسته از بیماران می توان با تشخیص دقیق و تعیین وضعیت این ژن با دارویی بنام هرسپتین که بر علیه پروتئین تولید شده توسط ژن معیوب داده می شود، آنان را تا حد بسیار موثری درمان نمود. نکته مهم آن است که این دارو تنها در بیمارانی که Her۲  مثبت هستند، اثر درمانی دارد. با توجه به هزینه بسیار زیاد تامین هرسپتین (هزینه یک دوره یک ساله در حدود ۰۰۰,۱۰۰دلار)، انتخاب صحیح بیمارانی که از این دارو سود می برند، از اهمیت بسزایی برخوردار است. زیرا استفاده نابجا از هرسپتین بار سنگینی را از نظر اقتصادی و همچنین تحمل عوارض جانبی بر افراد مبتلا تحمیل می کند.

تالاسمی

تالاسمی يكی از شايعترين بيماری های ژنتيكی در ايران است و پراكندگی ژن بتا تالاسمی در حاشيه دريای خزر، خليج فارس و دريای عمان بیش از سایر مناطق می باشد. بيماری تالاسمی با داشتن بيش از ۲۰۰ جهش ژنی، تظاهرات متفاوتی از حالت بدون علامت تا بسيار شديد ايجاد می كند. هر بيمار تالاسمی ماژور در طول زندگی متحمل مشکلات اقتصادی، اجتماعی و روانی زیادی ناشی از نياز به تزريق مداوم خون ومراقبتهای پزشكی ويژه می شود. بار سنگین مشکلات ناشی از اين بيماری به خانواده و سيستم بهداشتی ودرمانی كشور وارد می شود؛ درحالی كه اين بيماری قابل پيشگيری است.

تفسير نادرست نتيجۀ آزمايشات واطمينان بخشيدن به بيماری كه كم خونی ارثی دارد، باعث بروز مشكل در پی گيری زوج های مشكوک به تالاسمی ومواردی از بروز تالاسمی ماژور می شود.

13z-211x300علت ايجاد بيماری:

علت ايجاد بيماری نقص درتوليد زنجيره های مختلف هموگلوبين است و به همين دليل انواع تالاسمی آلفا، بتا، دلتا، گاما و … وجود دارد.

ژنتيک:

هر سلول انسان حاوی ۴ ژن تولید زنجيره آلفا و ۲ ژن تولید زنجيره بتا است. كمبود (حذف يا جهش) هر يک از اين ژن ها موجب ايجاد يكی از اختلالات زير خواهد شد:

الف – انواع بتا تالاسمی:

ناقل خاموش (Silent Carrier)

بتا تالاسمی مينور

بتا تالاسمی حد واسط

بتا تالاسمی ماژور

ب – انواع آلفا تالاسمی:

ناقل خاموش (Silent Carrier)

آلفا تالاسمي مينور ( (Trait

بيماری هموگلوبین H

بيماری هيدروپس فتاليس (منجر به مرگ جنين می شود)

با توجه به وجود انواع مختلف تالاسمی، تشخيص آن ممكن است نياز به بررسی های تخصصی وآزمايشات تكميلی وسپس مشاوره ژنتيک داشته باشد.

چنانچه زوجی ناقل تالاسمی تشخیص داده شوند، در صورت اصرار به ازدواج با امضای تعهد نامه منوط به اينكه بعد از عقد و قبل از بارداری آزمايش ژنتيک مرحله اول (PND۱) را انجام می دهند، اجازۀ ازدواج را می گيرند .

توجه به این نکته لازم است که بهترین زمان مراجعه جهت انجام آزمایش تالاسمی قبل از انجام مراسم نامزدی و قبل از ايجاد رابطه عاطفی بين زوجين می باشد.

سیستیک فیبروزیس چیست؟

 سیستیک فیبروزیس و یا   CF  یک بیماری ارثی در کودکان است که بواسطۀ نوع خاص وراثتش، غالباً در کودکان حاصل از ازدواج های خویشاوندی دیده می شود؛ هر چند بصورت ناشایع در ازدواج های غیر خویشاوند نیز بروز می کند. علت بروز علائم این بیماری، اختلالاتی است که در ارگانهای ترشح کننده موکوس بوجود می آید، شایعترین عضو درگیر در این بیماری سیستم تنفسی است؛ درگیری سیستم تنفسی بصورت سرفه های اولیه خود را نشان می دهد، به مرور سرفه های بیمار شدید تر شده و حالت عفونی و چرکی پیدا می کند، گروهی از بیماران به تناوب دچار عفونتهای حاد تنفسی می شوند. در کودکان تکرار این عفونتها باعث تنگی نفس، اختلال رشد و ناتوانی در وزن گرفتن می شود.با بدتر شدن و تشدید علایم عفونت، کودک نیاز به بستری جهت درمان دارد.

سیستم گوارشی یکی دیگر از محل های درگیر بیماری است که در گروهی از نوزادان به صورت علامت اولیه یبوست خود را نشان می دهد. در گروه زیادی از کودکان بیمار، به علت اشکالات ترشحی غده لوزالمعده علائم سوءجذب و سوءتغذیه به صورت مدفوع زیاد و بدبو و چرب دیده می شود، که باعث اختلال در وزن گیری کودک و کاهش وزن می شود٬ همچنین نفخ شکم و برخی از انواع کم خونی ها بوجود می آید. در تعدادی از بیماران اختلال عملکرد غده لوزالمعده باعث بروز دیابت می شود.

15z-273x300

کودکان مبتلا نسبت به سایر کودکان به نسبت بیشتری دچار علائمی مثل فتق و یا عدم نزول بیضه می باشند. با افزایش سن، این کودکان دچار تاخیر علائم بلوغ بوده و در دوران بزرگسالی هردو جنس با احتمال ناباروری روبرو هستند.

در گیری غدد عرق در کودکان باعث دفع نمک زیاد در بیماران می شود؛ بطوریکه والدین هنگام بوسیدن کودک متوجه مزه شوری بر روی پوست او می شوند.

از علائم نادرتر بیماری می توان به پولیپ بینی٬ بیماری های سینوسی بینی٬ گرفتگی بینی٬ کمبود گروهی ازویتامین ها٬ بعضی از بیماریهای پوستی و برخی از علائم بیماریهای کبدی اشاره نمود.

برای تشخیص این بیماری علاوه بر وجود علائم مشخصه ای که ذکر شد، از آزمایش خاصی بنام تست عرق استفاده می شود. برای این کار غدد عرق بطور موضعی ابتدا تحریک شده سپس عرق ترشح شده جمع آوری گردیده و مورد آزمایش قرار می گیرد.

همچنین از روشهای تشخیصی دیگری مثل عکسبرداری ریوی، بررسی عملکرد غده لوزالمعده و تست عملکرد وضعیت تنفسی در موارد خاصی استفاده می شود. تشخیص قطعی توسط بررسی ژنتیکی به روش مولکولی و تشخیص وجود جهش ژنتیکی صورت می گیرد.

برای درمان بیمار بر اساس علامت اصلی بیماری اقدام می شود. در موارد عفونت های تنفسی علاوه بر مصرف به موقع و مناسب آنتی بیوتیک و یا سایر داروهای استنشاقی٬ فیزیوتراپی کمک کننده است. انجام واکسیناسیون علیه گروهی از عفونتها ضروری است. در کودکان نوشیدن مرتب مایعات٬ بخصوص در فصول گرم سال و یا هنگام ابتلا به اسهال و استفراغ توصیه می شود. گروهی از بیماران هنگام تشخیص بیماری بشدت دچار سوء تغذیه و یا اختلال رشد بوده و نیاز به رعایت رژیم های غذایی خاص دارند، بعلاوه مصرف بعضی از ویتامین ها در این کودکان ضروری است. یکی دیگر از اقدامات مناسب و مفید مصرف آنزیم های غده لوزالمعده است. این آنزیم ها به صورت اشکال دارویی در دسترس است .

به هر حال این بیماری گرچه در موارد بسیار شدید کشنده میباشد٬ ولی سایر مبتلایان با استفاده از درمانهای مناسب و بموقع  طول عمر بیشتری پیدا می کنند٬ ولیکن علاوه بر مراقبت های کامل پزشکی بصورت چند جانبه٬ نیاز به حمایت های روانشناختی و اجتماعی مناسب دارند.

CVS

نمونه‌گیری از پُرزهای جفتی که معمولاً به اختصار CVS نامیده می‌شود، یک روش نمونه‌گیری برای تشخیص پیش از تولد است که طی آن تکۀ بسیار کوچکی از پُرزهای سطح خارجی جفت برداشته شده و به منظور شمارش کروموزومی جنین و یا بررسی مولکولی بیماری‌های ژنتیکی به آزمایشگاه ژنتیک ارسال می‌گردد. این روش در هفتۀ ۱۰ تا ۱۲ بارداری قابل انجام است.
غالباً توصیه می‌شود که برای بررسی مولکولی بیماری‌های تک‌ژنی از نمونۀ پرزهای کوریونی استفاده شود. از جملۀ این بیماری‌ها می‌توان به تالاسمی، هموفیلی، دیستروفی عضلانی دوشن و… اشاره کرد.
چنانچه سابقۀ وجود یک بیماری تک‌ژنی در خانواده وجود داشته باشد و پس از رسم شجره‌نامه و با توجه به الگوی وراثت بیماری، احتمال ابتلاء فرزند خانواده به بیماری مورد نظر وجود داشته باشد، از بررسی مولکولی برای تشخیص ابتلاء جنین استفاده می‌شود. در این‌گونه موارد حتماً باید پیش از بارداری نسبت به تعیین وضعیت ناقلی و نوع جهش والدین اقدام شده باشد؛ زیرا حین بارداری زمان کافی برای این کار در اختیار نخواهد بود.

نحوۀ نمونه‌گیری
نمونه ممکن است از دو طریق گرفته شود: از طریق گردن رحم و یا از طریق شکم که بستگی به موقعیت قرارگیری جفت در ساک حاملگی و دسترسی به آن دارد. برای این کار با استفاده از یک سوزن و یا یک لولۀ نرم و باریک، تعدادی از سلول‌های جفت که حاوی اطلاعات ژنتیکی مشابه جنین هستند، خارج شده و برای انجام مطالعات ژنتیکی مورد نظر به آزمایشگاه ژنتیک ارسال می‌گردد.

مزایای CVS
مزیت اصلی CVS نسبت به آمنیوسنتز، امکان نمونه‌گیری در سه ماهۀ اول بارداری است. در این صورت زمان بیشتری برای انجام آزمایش در اختیار خواهد بود. همچنین در صورتی که نیاز به ختم بارداری باشد، انجام آن در سنین پایین‌تر بارداری ساده‌تر خواهد بود.

معایب CVS
• سقط جنین: خطر سقط جنین به دنبال CVS حدود ۱% است؛ اما باید توجه داشت که طی سه ماهۀ اول   بارداری به طور طبیعی و بدون انجام CVS هم تعداد سقط بیشتری نسبت به سه ماهۀ دوم رخ می دهد.
• ایجاد ناهنجاری اندام‌ها و صورت: این خطر در مواردی که CVS بعد از هفتۀ ۱۱ بارداری انجام شود، یک مورد در هر ۱۰۰۰ مورد است. انجام CVS پیش از هفتۀ ۱۰ بارداری میزان این خطر را افزایش می‌دهد.
• آلودگی نمونه با بافت مادری: با تمیز کردن پُرزهای جنینی پیش از انجام کشت، می‌توان احتمال این مشکل را کاهش داد.
• موزائیسم محدود به جفت: در ۲-۱% موارد آرایش کروموزومی جفت و جنین متفاوت است که این مسأله سبب بروز خطا در نتیجه‌گیری خواهد شد.
• احتمال انتقال بیماری‌های عفونی از مادر به جنین: به عنوان مثال در مادران مبتلا به ایدز ثابت نشده که انجام CVS برای جنین بی خطر باشد؛ لذا انجام CVS در این بیماران توصیه نمی‌شود.

cvs

عوارض CVS
• لکه‌بینی، خونریزی و یا ترشح مایع از واژن (که معمولاً خودبه‌خود کنترل می‌شوند).
• انقباضات رحمی و درد در ناحیة زیر شکم
• عفونت: در یک مورد از هر ۱۰۰۰ مورد اتفاق می‌افتد (که می‌تواند ناشی از ایجاد جراحت در روده‌ها توسط سوزن نمونه‌گیری و یا آلودگی پوست باشد).
• سقط جنین: احتمال وقوع آن در حدود ۱% است.
• آسیب به جنین: چنانچه نمونه‌گیری پس از هفتۀ ۱۱ بارداری انجام شود، احتمال ایجاد جراحات جنینی ناچیز است.
• انتقال عفونت از مادر به جنین: از نظر تئوریک این احتمال وجود دارد؛ لذا به‌عنوان مثال در مادران مبتلا به ایدز انجام این‌گونه اقدامات تهاجمی توصیه نمی‌شود. در مورد هپاتیت B و C نمونه‌گیری انجام می‌شود، ولی لازم است حتماً وجود این خطر به خانواده اعلام شود.

در چه مواردی انجام CVS لازم است؟
۱) سن بالاتر از ۳۵ سال مادر در زمان زایمان
۲) وجود نتایج غیر طبیعی در تست‌های غربالگری سلامت جنین
۳) وجود خطر تولد نوزاد مبتلا به نوعی بیماری ژنتیکی قابل تشخیص نظیر تالاسمی، دیستروفی عضلانی دوشن، فیبروز کیستیک و…
۴) وجود سابقۀ تولد فرزند مبتلا به اختلالات کروموزومی (نظیر جابه‌جایی‌ها، اضافه‌شدگی‌ها و حذف‌ها) در بارداری‌های قبلی
۵) والدین حامل ناهنجاری کروموزومی

نحوۀ درخواست آزمایش
چنانچه هدف، بررسی کروموزومی باشد، مادر باردار طــی هـفـتۀ ۱۲-۱۱ با درخواست «کاریوتایپ پُرزهای جفتی» ارجاع داده می‌شود. اما چنانچه هدف تشخیص وجود بیماری تک‌ژنی خاصی باشد که والدین ناقل آن هستند، حتماً باید تعیین نوع جهش و تعیین ناقلی والدین پیش از بارداری انجام شده باشد و مدارک آن نیز هنگام مراجعۀ بیمار، به آزمایشگاه تحویل گردد.

زمان جواب‌دهی
زمان لازم برای تهیۀ کاریوتایپ پرز های جفتی معمولاً ۳-۲ هفته است. چنانچه هدف از نمونه‌گیری تشخیص پیش از تولد بیماری تک‌ژنی خاصی باشد، زمان جوابدهی بسته به تعداد ژن‌های مورد بررسی و سایز آنها متغیر است.

فنیل کتونوری (PKU)

فنیل کتونوری یک بیماری ارثی در کودکان است که بواسطۀ نوع خاص وراثتش (اتوزوم مغلوب)، غالباً در کودکان حاصل از ازدواج های خویشاوندی دیده می شود.

بیماری فنیل کتونوری یک نقص متابولیکی مادرزادی است که در آن به علت نقص آنزیمی به نام آنزیم فنیل آلانین هیدروکسیلاز، اسیدآمینه فنیل آلانین به تیروزین تبدیل نمی شود و موجب تجمع غیرطبیعی اسیدآمینه فنیل آلانین و کمبود اسیدآمینه تیروزین در بدن می گردد.

تجمع غیر طبیعی اسیدآمینه فنیل آلانین در مایعات بدن و سیستم عصبی کودک، خطرناک است و منجر به بروز اختلالاتی در مغز و پوست می‌شود و در صورت عدم تشخیص و درمان، کودک از نظر ذهنی شدیداً دچار ناتوانی شده و اغلب دچار تشنج می شود. همچنین کمبود اسیدآمینه تیروزین موجب کاهش تولید رنگدانه در بدن شده و بنابراین کودکان مبتلا دارای موهای بور و چشمان آبی هستند.

[The blood of a two week-old infant is collected for a Phenylketonuria, or PKU, screening Dec. 12 at Eielson Air Force Base, Alaska. PJU is a recessive genetic disorder that can cause problems with brain development, which could lead to mental retardation and seizures. All infants born at Eielson are screened for PKU at their two week well baby check up appointment. (U.S Air Force photo/Staff Sgt Eric T. Sheler)

کودک مبتلا به بیماری «فنیل کتونوری» در ابتدای تولد به علت اینکه مادر در دوران بارداری توانایی شکستن فنیل آلانین را دارد، بدون علامت است. اما به تدریج در پایان ماه‌های اول، کودک دچار تأخیر در تکامل، استفراغ، کاهش رشد، روشن شدن رنگ موهای سر و چشم و تشنج می‌شود. سپس با افزایش سن، کوچکی دورسر، بی قراری، کاهش توجه، حرکات تکراری اندام‌ها و عقب‌ماندگی ذهنی بروز می‌کند.

امروزه بررسی PKU جزء پنل غربالگری نوزادان در بسیاری از کشورها می باشد و بیشتر کودکان به محض تولد مورد غربالگری قرار می گیرند.

PKU یک بیماری قابل درمان نیست، البته جایگزینی آنزیم از دست رفته می تواند سبب جلوگیری از بروز عوارض شود؛ اما این کار به آسانی انجام نمی شود. چنانکه PKU خیلی زود و در دوران نوزادی تشخیص داده شود، می توان با ارائه یک رژیم غذایی با فنیل آلانین اندک از ایجاد عقب ماندگی ذهنی جلوگیری کرد. پس از تکمیل رشد مغزی، از دوران نوجوانی به بعد، می توان محدودیت های فنیل آلانین رژیم غذایی را کاهش داد.

در صورت وجود فرد مبتلا به یک بیماری متابولیک (از جمله PKU) در خانواده، مشاوره ژنتیک پیش از ازدواج و بارداری در افراد منتسب، ضروری است.

مشاوره ژنتیک جامع  و کامل نزد مشاور ژنتیک متخصص و با تجربه در تشخیص بیماری و جلوگیری از تکرار تولد فرزند مبتلا به یاری پزشک معالج خواهد آمد که آزمایشگاه نیلو با بهره گیری از پزشکان متخصص و برجسته ی مشاور ژنتیک در جهت رفع این نیاز برآمده است.